【正文】 作卻流于形式，不認(rèn)真檢查和修改。（4）從源頭做起，各科室醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真書寫每一份病歷，上級醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師要隨時督查運行病歷，科主任要做好出科前的把關(guān)工作。（2）做好各項安全措施，該下病危的要及時下病危，避免不安全事故的發(fā)生。（4）各類檢查單都應(yīng)保存完好，夾在病歷正確的位置上，避免出現(xiàn)有檢查醫(yī)囑無報告單或有報告單無醫(yī)囑。（11）各項常規(guī)檢查要齊全，?？萍膊〉膶？茩z查項目不能漏，為診斷提供可行的依據(jù)。（3）規(guī)范用藥：每種用藥指征應(yīng)該明確，防止藥物性不良事件的發(fā)生。：（1）對病人要有全面的治療，不能只管其主要疾病，而對并發(fā)癥以及原有疾病不管不問，對出院病人也要有全面的指導(dǎo)，對其飲食、用藥、活動等應(yīng)有具體細(xì)致的指導(dǎo)（2）病歷應(yīng)全面及時動態(tài)反映病人整個治療過程，應(yīng)做到前呼后應(yīng)，保證記錄的連續(xù)性。，手術(shù)記錄是對手術(shù)過程的完整的體現(xiàn)，要有完整詳細(xì)的記錄，特別是標(biāo)本的描述，要具體詳細(xì)，并要有患者家屬過目。，完好保存，會診意見及時記入病程，并認(rèn)真執(zhí)行。2認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程和上級醫(yī)師同意出院意見。，并且要動態(tài)評價治療效果。（3）、術(shù)前討論是一個集體共同參加的項目，目的是對病情進(jìn)行全面評估，避免手術(shù)風(fēng)險，對風(fēng)險因素應(yīng)進(jìn)行動態(tài)管理，保證圍手術(shù)期病人安全，討論的內(nèi)容應(yīng)全面，避免一切不安全因素，以達(dá)到討論目的。（6）死亡討論是一個集體共同參加的項目，應(yīng)由低資質(zhì)醫(yī)師開始，最終由主任來總結(jié)，目的是通過病例討論對該病人的住院過程進(jìn)行一次全面的分析與總結(jié)，對年輕醫(yī)師是一個培養(yǎng)與經(jīng)驗積累的過程，通過討論可以不斷提高科室的診治水平，應(yīng)嚴(yán)格按照程序進(jìn)行。：（1）重大手術(shù)和請外院專家來院手術(shù)都應(yīng)有上級領(lǐng)導(dǎo)的審批，科內(nèi)組織討論，必要時組織全院性的討論，以保證病人的安全。3病危病人要重點監(jiān)測，病程記錄要做到每日病程，動態(tài)反映病情變化及治療措施的效果評價。2病程記錄應(yīng)動態(tài)反映病情的演變，特別是病情加重時的變化與治療措施必須詳細(xì)記錄，并動態(tài)評價治療效果。(16)病史是反映本次疾病的演變過程，重點治療措施可以為下一步治療方案提供依據(jù)，不能有遺漏.（17）所制定的診療計劃應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)囑對應(yīng)，不能只有計劃沒有措施。（7）治療方案應(yīng)該合理有效，重點突出，不能任何病人都支持對癥治療，?？萍膊?yīng)突出?？铺攸c（8）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少，會診意見執(zhí)行情況也應(yīng)納入病情記錄，以評價治療效果。（5）對所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，既往史是診斷的重要組成部分，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細(xì)記錄以支持診斷。：（1）規(guī)范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，每日用藥應(yīng)分次給，避免病人用藥不及時或超量。（9）各項檢查結(jié)果的記錄都應(yīng)與檢查單相符合，記錄時要仔細(xì)認(rèn)知，避免出現(xiàn)錯誤。（2）各類檢查單都應(yīng)保存完好，夾在病歷正確的位置上，避免出現(xiàn)有檢查醫(yī)囑無報告單或有報告單無醫(yī)囑。：（1）保證病歷首頁填寫的準(zhǔn)確性，以便于病案庫信息錄入100%的正確。（2）獎懲分明：制定病歷書寫?yīng)剳痛胧?，用?guī)范、公開、透明的獎懲辦法來促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)提高。電子病歷使用還不熟練，個別醫(yī)師電腦知識欠缺，使用電子病歷不熟練，通過復(fù)制粘貼過去的病歷模版來完成病歷的書寫，應(yīng)付書寫，容易造成因修改不及時而導(dǎo)致出現(xiàn)錯誤，癥狀與體格檢查不相符、標(biāo)點符號不點或者多點和一“，”到底等現(xiàn)象。鑒別診斷不到位診療計劃不全面，達(dá)不到診療規(guī)范要求，主要的診療措施未陳述。（如：新入院病人入院記錄未在24小時內(nèi)完成、首次病程未在8小時內(nèi)完成，入院72小時內(nèi)務(wù)上級醫(yī)師查房等）語句表述順序顛倒，比如說：描述咽部癥狀，突然又插入了雙瞳孔對光反射檢查。病程記錄中無對輔助檢查的申請意見分析。各種協(xié)議書和申請單書寫過于簡單，記錄不全，個別病例有濫用抗生素現(xiàn)象，缺出院前一天病程記錄戓記錄中無上伋醫(yī)師意見或病情變化情況。不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達(dá)39度，病程無記錄，各種重要的指標(biāo)變化沒有治療計劃和動態(tài)觀察記錄，如血壓、血糖、尿酸等，各種重要檢查項目及病理報告結(jié)果未記錄，也無分析記錄。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標(biāo)明時間和單位，該查的不查。醫(yī)療質(zhì)控辦公室2013年1月7日第三篇：病歷書寫常見問題及改進(jìn)措施總1威遠(yuǎn)王氏醫(yī)院病歷書寫常見問題及改進(jìn)措施各臨床科室：近期醫(yī)療質(zhì)控辦對我院病歷書寫情況進(jìn)行了總結(jié)，目前我院病歷書寫質(zhì)量比以前有較大提高，格式已能達(dá)到要求，但個別人由于責(zé)任心差、技術(shù)素質(zhì)低等，仍在其病歷上留有不足，現(xiàn)將今年一季度病歷書寫中存在的問題總結(jié)如下，請有關(guān)人員在以后的病歷書寫工作中加以改進(jìn)。告知義務(wù)記錄不全：病人私自離院，醫(yī)務(wù)人員不知。：辨病辯證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)不夠充分，個別的診斷依據(jù)甚至不能導(dǎo)致第一診斷，鑒別診斷內(nèi)容不確切，依據(jù)不充分，有的無鑒別診斷或?qū)憽盁o需鑒別”，診療計劃不全面，達(dá)不到診療規(guī)范要求，主要的診療措施未述及，如清創(chuàng)縫合等。病歷中必須有上級醫(yī)師簽字的地方未簽字，如死亡記錄、病例討論記錄、實習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄，各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字，手術(shù)記錄的主刀簽字，上級醫(yī)師查房記錄等。因此三基、三嚴(yán)訓(xùn)練應(yīng)該貫穿于醫(yī)生一生行醫(yī)的整個過程中，而不是僅僅針對住院醫(yī)師。電子病歷使用還不熟練，個別醫(yī)師電腦知識欠缺，使用電子病歷不熟練，通過復(fù)制粘貼過去的病歷模版來完成病歷的書寫，應(yīng)付檢查，容易造成因修改不及時而導(dǎo)致出現(xiàn)的時間上的錯誤，癥狀與體格檢查不相符、標(biāo)點符號不點或者多點等現(xiàn)象。出院診斷有漏填現(xiàn)象。應(yīng)該討論的疑難危重病例不討論，存在著應(yīng)付檢查的現(xiàn)象?；颊哒麄€住院期間的病程記錄，包括科主任查房記錄、副主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄幾乎雷同，記錄進(jìn)行簡單的復(fù)制與粘貼，只改動了姓名，查房內(nèi)容一樣。有些病歷書寫病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細(xì)描述發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。如：用漢語拼音填寫。（如：新入院病人上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院48小時內(nèi)完成等）語句表述順序顛倒，比如說：描述胃脘部癥狀，中間突然又插入了呼吸癥狀，緊接著又回到了胃脘部。查運行病歷時發(fā)現(xiàn)個別科室病歷書寫不及