【正文】 理措施，被質控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：Ⅰ期：褥瘡 月質量總分減1分 Ⅱ期：褥瘡 月質量總分減2分 Ⅲ期：褥瘡 月質量總分減3分 Ⅳ期：褥瘡 月質量總分減4分護理投訴管理制度一、凡在護理工作中因服務態(tài)度、服務質量及自身原因或技術因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意 見，均為護理投訴。根據情節(jié)嚴重程度給予相應的經濟處罰。六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出 護理上存在的不足，并提出改進措施。護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協(xié)調護理 工作。七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面與 醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。保護患者隱私是臨床倫理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術和效果醫(yī) 學教,育網搜集整理。八、負責食堂餐票的上收及全院衛(wèi)生工作的檢查、監(jiān)督。門診大廳、候診室每日用消毒液拖地12次。穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應室處理。一、洗手的指征進入或離開病房前。戴手套之前，脫手套之后。雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對構建和諧醫(yī)患關系將起到積極促進作用。以提高患者/家屬的知情權和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。十、對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒事件的發(fā)生。流程：。八、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權，并邀請患者參與用藥時的查對。主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制 定、實施和醫(yī)療決策過程。定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。接觸感染傷口或血液、體液之后。手與任何患者接觸(診察、護理患者之間)前后。手衛(wèi)生與監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務人員的手是造成醫(yī)院內感染的重要原因。血壓計、聽診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。門診室保持整潔，堅持濕式清掃，定期通風通風換氣；每日用500mg/L的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時隨時消毒。六、保證醫(yī)療用品、辦公用品的供應，制定完整的采購計劃，報財務部批準。四、醫(yī)護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。護理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當，并給予相關指導。二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。輸血查對制度一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取 有效的消毒隔離措施，預防醫(yī)源性感染。五、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯 事故的發(fā)生。三、報告程序及時間：病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。四、主管護師及與會的其它護理人員，根據病人的病情，并結合病人的護理情 況，提出個人對護理病人的意見和建議。當事人認真做書面檢查，在科內備案。三、院內不可避免皮膚壓傷嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。三、標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。四、報警音出現(xiàn)5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進行處理。五、患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及 部位，再次檢查皮膚準備情況。二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不 適或意外，取得患者配合。十八、對?？崎_展的新項目及新技術應及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠 遵照執(zhí)行。十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。三、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀 器的使用，努力提高專業(yè)技術水平。三、按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。充分利用請進來、送出去的培養(yǎng)方式和護理學術對接平臺，鼓勵在職護理研究生教育、外出進修、參加學術活動、?？谱o士培養(yǎng)、外請專家授課、專家現(xiàn)場指導、繼續(xù)教育項目辦班等方式擴大護士知識面，要求學有所成，學有所享，學有所用?！对诼氉o士分層級培訓計劃》，遵照培訓計劃組織實施。，以醫(yī)院服務理念為指導思想，全體護士長、護士注重患者的就醫(yī)感受，護理流程圍繞著病人利益至上制定、不斷修訂，著眼于全院大局，提倡奉獻精神和慎獨精神。、工作流程、質量控制標準，熟練掌握護理程序的工作方法，正確使用CQI、PDCA、RCA、QCC等質量管理工具對存在的護理質量問題進行分析、整改、落實、稽查反饋，不斷提高護理質量，確保病人安全。有手術標本管理的制度。手術室內限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)布局合理，環(huán)境整潔、肅靜，有安全感 術前訪視、手術過程與病人有交流和人文關懷，術后有評估，與病房有接交程序和記錄。（8）加強科室內診療指南的培訓，以指南為準，規(guī)范科室內疾病的治療。死亡病歷必須有（1）搶救記錄（2）死亡討論（另立專頁）（3）死亡記錄（4）死亡證明（死亡證明必須蓋醫(yī)務部章）（5）尸檢建議書，死亡原因不能填寫：XX呼吸循環(huán)衰竭，要填寫導致患者死亡的診斷，如感染中毒性休克、急性壞死性胰腺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死等。（13）醫(yī)務人員掌握各科室疾病診療指南及技術操作規(guī)范的規(guī)范使用（科室內要統(tǒng)一、同病同治）（14）臨床醫(yī)生掌握抗菌藥物專項整治內容（如：抗菌藥物使用率、使用強度、微生物送檢率、抗菌藥物分級管理制度、術前預防用藥及特殊類抗菌藥物的申請、審批，激素的管理等），杜絕超說明書用藥?？剖译S訪，由科室抽查出院病人做相關醫(yī)療技術、服務質量、滿意度等調查，同時可以提供預約診療服務等。(2)交班要完整，交本班有無危急值、有無醫(yī)療安全（不良）事件、有無多重耐藥菌病例、有無死亡病例、有無非計劃再次手術、有無住院超30天、有無投訴、有無輸血、有無急會診、急救儀器是否完好等（科主任、護士長要注意重點病人的重點治療及護理要點）。關注患者住院過程中的體驗。強調一致性，比如急救車的布局，急救藥械放置位置，甚至各科室垃圾桶的型號位置均要全院統(tǒng)一。維護患者的權利，保護患者的隱私。比如，在醫(yī)院服務一章中，增加了開展預約診療服務；優(yōu)化門診流程，根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，減少就醫(yī)等待；加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者；改善住院、轉診、轉科服務流程，加強轉診、轉科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務，加強出院患者的健康教育和隨訪預約管理等，把“以病人為中心”的理念真正落實到醫(yī)院服務的各個細節(jié)中。在質控中運用PDCA的管理工具，質控檢查實際工作中標準的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題后認真調查分析，分析真因，制定出改進措施并應用，之后進行問題的追蹤，當達到目標標準后，要進行鞏固，并且標準化。在追蹤病人中，強調跨單位、跨部門的聯(lián)系交接，追蹤重點環(huán)節(jié)，確認服務中存在的潛在問題。全院職工儀容儀表整齊、簡潔、大方、干凈，文明禮貌用語科室主任、護士長及信息員全程陪同專家檢查任何人不得打斷專家點評積極現(xiàn)場整改有意向性引導專家進行檢查科主任、護士長做好訪談準備工作其他人員幫助補充三、臨床科室檢查內容：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班開始護士交班醫(yī)師交班護士長講話科主任講話總結)（必須普通話交班）。出院病人隨訪：醫(yī)院隨訪，由行風紀檢辦公室隨機抽查出院病人做相關醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療服務、患者滿意度等調查。（9）危急值內容、報告制度與處置流程；（10）多重耐藥菌管理、防控措施；（11）手術科室重點：落實手術安全核查、手術部位標識、手術風險評估及院感風險評估、手術前準備、術前小結、術前討論、手術記錄、術后首次病程記錄、術后病情觀察、非計劃二次手術、手術知情同意書（特別是手