基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(存儲(chǔ)版)
【正文】 四、知情同意書10分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值知情同意書、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。與醫(yī)囑內(nèi)容不相符或缺失有重要價(jià)值報(bào)告單。，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。單項(xiàng)否決：入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等缺項(xiàng)或不規(guī)范，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。無(wú)術(shù)前小結(jié)2/次內(nèi)容有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論單項(xiàng)否決對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠2/次內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期，記錄著簽名。護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)疑難病歷應(yīng)進(jìn)行具體分析討論。?？撇轶w不全面2/項(xiàng)輔助檢查記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加用“”以示區(qū)別。用筆顏色不符合規(guī)定。單項(xiàng)否決，不得矛盾。，總分值100分。各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)要把院內(nèi)感染控制工作當(dāng)成大事來抓，院感管理及監(jiān)控小組要切實(shí)擔(dān)負(fù)起責(zé)任來，做好本科室院感監(jiān)控與管理工作。五、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)管理加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生安全職業(yè)防護(hù)工作，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)職業(yè)暴露防護(hù)措施，確保員工職業(yè)安全。對(duì)艾滋病等傳染病人的日常消毒隔離及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防控制措施及時(shí)進(jìn)行了指導(dǎo)，對(duì)多重耐藥菌感染患者的防控措施及合理使用抗生素的情況進(jìn)行了督導(dǎo)。遵照醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲辦法，對(duì)本季度醫(yī)院感染質(zhì)量排名，臨床科室第一名骨科，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)，第二名普通外科科獎(jiǎng)勵(lì)200元，重點(diǎn)部門第一名消毒供應(yīng)中心獎(jiǎng)勵(lì)500元，第二名重癥醫(yī)學(xué)科獎(jiǎng)勵(lì)200元，以資鼓勵(lì)!六、院感辦四季度工作總結(jié)召開了2015年三季度醫(yī)院感染質(zhì)量講評(píng)分析會(huì),對(duì)檢查及平時(shí)日常督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了分析總結(jié)，并已要求科室積極整改。保潔員的消毒隔離措施欠到位：個(gè)別科室保潔員清潔用品未做到分區(qū)域使用、對(duì)消毒液的濃度配制及使用方法未掌握；存在戴手套連續(xù)工作習(xí)慣，手衛(wèi)生知識(shí)及技能需要加大培訓(xùn)四、原因分析醫(yī)院感染管理仍然存在許多薄弱環(huán)節(jié)，個(gè)別科室管理制度執(zhí)行力低，技術(shù)操作規(guī)范性差，未嚴(yán)格按照二級(jí)評(píng)審細(xì)則要求去做。第二篇：四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)2015年四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)院感辦于12月9—16日組織了對(duì)全院各臨床、門診、醫(yī)技科室進(jìn)行組織管理、環(huán)境管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、消毒隔離、醫(yī)院感染報(bào)告、多重耐藥菌防控、職業(yè)暴露等全面督查，并結(jié)合日常督導(dǎo)進(jìn)行綜合排名，現(xiàn)將督查情況總結(jié)如下：一、檢查評(píng)分概況見《四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)分表》。1（2）醫(yī)療垃圾未防滲放置扣1分，銳器未放置在耐刺容器扣1分是否有資質(zhì)的單位處置，登記、交接清楚，記錄保持符合要求。項(xiàng)目及要求 分值 考評(píng)要點(diǎn) 扣分原因 得分七、手術(shù)室 10布局合理、三區(qū)劃分規(guī)范，標(biāo)志醒目，天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，無(wú)霉斑，表明光滑 1 ，對(duì)無(wú)菌、一般和隔離手術(shù)有嚴(yán)格的管理 1 管理不嚴(yán)扣1分麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒；接觸病人用品應(yīng)一人一用一消毒、滅菌 1 ，每月一次對(duì)消毒液、使用中器械、空氣、物表、手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo) 1 ，未開展扣1分手術(shù)室人員及手術(shù)器具設(shè)備管理 3（1）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，器械清洗符合流程 1 （2）嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng)換衣褲、鞋，戴口罩帽子；手術(shù)病人應(yīng)更換好手術(shù)專用衣褲、帽子后才能進(jìn)入手術(shù)室，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋 （3）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡 1 部分未做扣1分（4）洗手刷應(yīng)一用一滅菌 特殊感染手術(shù)的管理 1（1）隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理 （2）術(shù)中需要室外物品時(shí)由室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出 嚴(yán)格遵守一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定 1 重復(fù)使用扣1分醫(yī)療廢物防滲存放，封閉運(yùn)送 1 八、醫(yī)院廢物管理（無(wú)內(nèi)鏡室分值加倍）10（20）查看醫(yī)療廢物的管理制度，清潔、消毒制度。1（2）二、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè) 10使用中的消毒劑、滅菌劑（1）、消毒劑：每季度一次，細(xì)菌含量＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物 2 未開展扣2分，不全扣1分（2）、滅菌劑：每月一次，不得檢出任何微生物 2 未開展扣2分，不全扣1分使用中的紫外線燈管照射強(qiáng)度，每半年監(jiān)測(cè)一次 2 未開展扣2分，不全扣1分醫(yī)療器械滅菌合格率必須達(dá)到100％ 4 未開展扣4分，不全扣2分三、病房（或治療室）（無(wú)內(nèi)鏡室分值加倍）10（20）無(wú)菌物品必須一人一用滅菌，一次性無(wú)菌用品嚴(yán)禁復(fù)用，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 2（4）無(wú)菌物品復(fù)用扣2（4）分，未執(zhí)行無(wú)菌操作扣2分抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的溶媒超過24小時(shí)后不得使用 1（2）超出時(shí)間扣1（2）分碘酒、酒精等容器每周滅菌2次（干保存注明日期、時(shí)間）1（2）未做到扣1（2）分置于無(wú)菌罐盒內(nèi)的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不超過24小時(shí).（泡鑷筒有消毒日期、時(shí)間記錄，登記全。1（2）無(wú)培訓(xùn)扣1分。1（2）無(wú)明顯標(biāo)識(shí)扣1分，無(wú)防盜設(shè)施等扣1分，無(wú)清潔、消毒設(shè)施1分醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理 1（2）無(wú)統(tǒng)一回收處理無(wú)發(fā)票扣1分。加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心的管理，全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具實(shí)行了供應(yīng)室集中清洗、包裝、消毒、滅菌,采用“無(wú)菌物品集中規(guī)范管理”模式。五、整改措施切實(shí)落實(shí)院科兩級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，強(qiáng)化院感基本知識(shí)培訓(xùn)，通過多形式、多渠道培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到院感工作的重要性，逐步行成培訓(xùn)改變觀念，觀念改變行為的良性趨勢(shì)，提高院感工作的依從性。采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法，查看全院住院病人感染發(fā)病率，每月下臨床監(jiān)測(cè)住院病人醫(yī)院感染發(fā)生情況，督促臨床醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。1接受
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