【正文】 理記錄本上登記并簽名。（2）取血查對(duì)制度 取血時(shí)，認(rèn)真核對(duì)血袋上的姓名、性別、編號(hào)、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報(bào)告單相符，確保準(zhǔn)確無誤。將交叉配血報(bào)告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時(shí)備查。確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師報(bào)告。2）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情需要對(duì)患者進(jìn)行治療和護(hù)理。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時(shí)不交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準(zhǔn)備不交接，交班志未完成不交接）。各科室應(yīng)根據(jù)本章內(nèi)容要求，結(jié)合實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容，在病區(qū)醒目位置公示并落實(shí)到位。3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。（2）護(hù)理要點(diǎn)1）至少每1小時(shí)巡視1次患者，觀察患者病情變化。3）行動(dòng)不便的老年患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并有文字記錄。9）無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得擅自用藥。5）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和搶救規(guī)程。（六）護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度① 護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件，如護(hù)理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護(hù)情況下的跌倒）等②處置1）發(fā)生護(hù)理不良事件后，首先要積極采取補(bǔ)救措施，最大限度地降低對(duì)患者的損害2）發(fā)生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、調(diào)換，相關(guān)標(biāo)本須保留，以備鑒定。護(hù)理部于搶救或緊急處理結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。9）及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系。3）護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內(nèi)用物使用方法和各種搶救操作技術(shù)。事后督促醫(yī)師據(jù)實(shí)、及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)開書面醫(yī)囑。需取消醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字并簽名。④三級(jí)護(hù)理（1）護(hù)理依據(jù)1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。③二級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。⑵護(hù)理要點(diǎn)1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。（三）分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理級(jí)別由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達(dá)醫(yī)矚。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量與狀態(tài)等。（5）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢驗(yàn)單送檢，并進(jìn)行登記與交接。此次核查由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持，醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師填寫“手術(shù)安全核查表”，三方簽名。（4）科室指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管。3）輸血時(shí)查對(duì)：須由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對(duì)床號(hào)，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認(rèn)受血者后方可輸血。3）抽血（交叉）前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好寫有病區(qū)（科室）、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。任意一項(xiàng)不符合要求不得使用。（3）臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者。 （4）醫(yī)學(xué)專用藥使用后須保留空安瓿備（5）使用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。 8）洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個(gè)人衛(wèi)生，遵守手衛(wèi)生管理要求、做好個(gè)人防護(hù)，不準(zhǔn)穿污染的工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等。（八）消毒隔離制度1）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各科室建立醫(yī)院感染管理小組、設(shè)兼職監(jiān)控員，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。（七）護(hù)理安全制度①患者安全管理1）評(píng)估患者安全危險(xiǎn)因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。護(hù)理部于搶救或緊急處理結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。9）及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系。3）護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內(nèi)用物使用方法和各種搶救操作技術(shù)。事后督促醫(yī)師據(jù)實(shí)、及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)開書面醫(yī)囑。需取消醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字并簽名。④三級(jí)護(hù)理（1）護(hù)理依據(jù)1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。③二級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。⑵護(hù)理要點(diǎn)1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。（三）分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理級(jí)別由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達(dá)醫(yī)矚。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量與狀態(tài)等。（5）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢驗(yàn)單送檢，并進(jìn)行登記與交接。此次核查由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持，醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師填寫“手術(shù)安全核查表”，三方簽名。（4）科室指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管。3）輸血時(shí)查對(duì)：須由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對(duì)床號(hào)，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認(rèn)受血者后方可輸血。3）抽血（交叉）前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好寫有病區(qū)（科室）、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。任意一項(xiàng)不符合要求不得使用。（3）臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。1各?？埔鶕?jù)本專科護(hù)理工作特點(diǎn)，制定具專科特色的告知制度和知情同意書?；颊咴诓∏椴环€(wěn)定的情況下堅(jiān)持外出時(shí)，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項(xiàng)，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)?；颊哂袡?quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。不良事件按事件嚴(yán)重程度分四個(gè)等級(jí)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)分類）。②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。3深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料（三）二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理： ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房或搶救室。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。護(hù)理查房?jī)?nèi)容檢查評(píng)估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，作出處理決定。管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級(jí)護(hù)士的提問。④及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制。護(hù)理查房對(duì)象所有患者。③輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對(duì)床號(hào)、病案號(hào)、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。③三查質(zhì)量。③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上科室、床號(hào)、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單,并交由責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后,在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。應(yīng)為下一班做好的準(zhǔn)備工作未做好，不交接。③一巡視：對(duì)危重、大手術(shù)后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床旁交接班?？床∈覉?bào)告：包括全日患者流動(dòng)情況，新入、危重、手術(shù)及有特殊變化患者的重點(diǎn)病情，所給予的醫(yī)療處理及護(hù)理措施等是否記錄正確，有無遺漏。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。護(hù)囑由高級(jí)責(zé)任護(hù)士、（初級(jí)）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。（二）護(hù)囑執(zhí)行制度護(hù)囑是高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。第二篇：護(hù)理工作核心制度護(hù)理工作核心制度護(hù)理部深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料目 錄一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度………………………………………………………2（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2（二）護(hù)囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2二、交接班制度…………………………………………………………………3 附：交接班細(xì)則…………………………………………………………………4三、查對(duì)制度……………………………………………………………………5（一）醫(yī)囑查對(duì)制度…………………………………………………………5（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度…………………………………………5（三）手術(shù)患者查對(duì)制度……………………………………………………6（四）配血與輸血查對(duì)制度…………………………………………………7（五）飲食查對(duì)制度…………………………………………………………8四、護(hù)理查房制度………………………………………………………………8五、護(hù)理會(huì)診制度………………………………………………………………12六、危重患者搶救制度…………………………………………………………13七、分級(jí)護(hù)理制度………………………………………………………………13八、護(hù)理不良事件報(bào)告處理制度………………………………………………15九、患者告知制度………………………………………………………………17十、護(hù)理文書書寫制度…………………………………………………………17深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。：輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3．?dāng)[藥后需經(jīng)另一人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。6．危重患者、急診、手術(shù)、ICU的患者、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范，填寫交接護(hù)理記錄，并雙方簽名。9．護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失應(yīng)及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。2．保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。3．記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。5．搶救藥品、器材使用后，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)在交接登記表上注明，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時(shí)能及時(shí)使用。如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑后，方可棄去。2．對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。1．具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：（1）病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。（一）分級(jí)護(hù)理依據(jù)確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。1．護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；（2）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者反應(yīng)；（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4．除搶救或手術(shù)過程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救車須定點(diǎn)放置、定人管理，保證安全和使用方便。2．各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。五、病房管理制度1．病房的護(hù)理工作在科主任和科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。8．為患者提供力所能及的便民措施。5．交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎(chǔ)護(hù)理情況，有無壓瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無脫落，引流是否通暢等。如不符合要求，不得使用。2．輸血時(shí)前的查對(duì)： 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項(xiàng)保存。護(hù)囑下達(dá)前，要評(píng)估患者的病情和需要。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。①四看：看醫(yī)囑本：醫(yī)囑是否抄錄，是否執(zhí)行無誤，有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑。查大手術(shù)后患者傷口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排尿排氣，引流是否通暢。深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料本班工作未完成，不交接。三、查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。一次采集一人血樣，禁止同時(shí)取2人以上血液標(biāo)本。包括血型、血袋號(hào)、血液種類、劑量、血液有效期。血液自血庫(kù)取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放臵時(shí)間不宜過長(zhǎng)。（二）三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度參照三級(jí)醫(yī)師查房制度，建立三級(jí)護(hù)理查房制度。③建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“?？谱o(hù)士查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出建設(shè)性意見。護(hù)理查房要求①科（區(qū)）護(hù)士長(zhǎng)/專科護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)上述患者進(jìn)行查房。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（三）三級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。廣義的定義是在疾病