基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度(存儲版)
【正文】 一、責任目標⒈認真貫徹執(zhí)行上級基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，增強責任心，嚴格執(zhí)行工作程序，把各項任務落實到實處，診療過程中因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴格執(zhí)行收費標準，全方位為參保人員做好醫(yī)療服務。⒋參保人員大型儀器設備檢查陽性率要達到上級規(guī)定要求。認真履行與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂的服務協(xié)議，保障離休人員的醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。，對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。五、結(jié)算管理制度、市物價部門的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫(yī)療收費項目、提高醫(yī)療收費標準。四、門診處方藥量超過社保政策有關規(guī)定的，按超過部分藥品費用的30%從績效工資中扣除。九、沒有規(guī)范使用抗生素，沒按照分級管理使用抗生素每發(fā)現(xiàn)一例扣除責任人績效工資100元。十八、合管科每月20日之前將上月科室醫(yī)保、新農(nóng)合違規(guī)情況進行統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果匯總后由分管領導簽字，再交財務科執(zhí)行。十五、參保人投訴經(jīng)調(diào)查屬實的為有效投訴，每1例有效投訴扣除科室當月績效工資的1%。農(nóng)合患者住院政策范圍外費用控制在15%以內(nèi)，超出控制比例造成單位經(jīng)濟損失由責任科室承擔。二、收治城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、新農(nóng)合住院患者，經(jīng)治醫(yī)生在患者入院三日內(nèi)沒有及時填寫住院審批表，住院通知書導致患者不能享受醫(yī)保報銷、農(nóng)合報銷，每發(fā)現(xiàn)一例扣除管床醫(yī)生當月績效工資200元，因患者自身原因?qū)е虏荒軋箐N的責任由患者自負。，并逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務協(xié)議的規(guī)定。，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。，及時向醫(yī)院相關管理部門通報醫(yī)保管理信息。用藥及各種檢查治療一定使用特殊病種門診專用處方及檢查表格。否則發(fā)生的費用由收住科室負擔。2。(合)病人入院宣教和醫(yī)保、新農(nóng)合政策的宣傳工作，按要求簽定參保(合)病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫(yī)師負責賠償。，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。發(fā)現(xiàn)不每日發(fā)放參保病人一日清單的，將以每人次100元的標準對護理組處罰。2其他（1）應當由第三方負責支付的，如：車禍等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自殺，自殘，打架斗毆，性病等造成的（3）在境外就醫(yī)的（4）超出藥物目錄，診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄范圍的（5）計劃生育手術與并發(fā)癥治療。政策如下：（一）參?；颊咦≡貉a償我院起付線為200元，報付比為85%。做好參保住院患者的管理工作，宣傳解釋住院的相關制度。、法規(guī)、規(guī)章制度的學習，使人人熟知醫(yī)療原則，依法執(zhí)業(yè)。采取各種形式宣傳醫(yī)保法律法規(guī)政策教育，如設置宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。二、醫(yī)療保險服務管理：本院提倡優(yōu)質(zhì)服務，設施完整，方便參保人員就醫(yī)。按照醫(yī)保局相關規(guī)定要求：必須實名就醫(yī)如本人由于疾病身體行動不便，可由家屬到當?shù)鼐游瘯_具證明，方可代辦購藥。應診醫(yī)師根據(jù)醫(yī)保局相關規(guī)定合理用藥、治療、檢查、病人須積極配合正確理解不得有誤。對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目等事先都證求參保人員同意，并鑒定知情書。對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。門診刷卡存在有個別處方不規(guī)范。，切實貫徹落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度各項文件精神，提高參?；颊咦≡菏芤嫠?。主管醫(yī)師為第一責任人，醫(yī)保辦切實履行好稽查、監(jiān)督管理職責。：杜絕分解門診人次出現(xiàn)就診率不合理增長。普通門診費用未報銷者，自動累積到下年使用。（7）因公受傷等應當從工傷保險基金支付的（8）與本次疾病治療方案無關的檢查、治療、藥品、材料費用。有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經(jīng)濟處罰和行政處分：（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)
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