【正文】 訓(xùn)；（二）建立與基本醫(yī)療保險規(guī)定相適應(yīng)的醫(yī)療保險內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)和工作制度，二級（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)療保險管理科（室），并配備專職人員管理醫(yī)療保險工作，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)保管理的責(zé)任科（室），并配備熟悉醫(yī)保政策、崗位相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員；（三）按人力社保信息管理機(jī)構(gòu)的要求做好信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)改造、聯(lián)網(wǎng)設(shè)備和監(jiān)控設(shè)備的配置，并安排專人負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行管理工作；（四）建立獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫，對基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料等醫(yī)保相關(guān)信息實行單獨(dú)管理；（五）設(shè)置“醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“醫(yī)療保險意見箱”，公布醫(yī)療保險咨詢和投訴電話，公布常用藥品和醫(yī)療服務(wù)項目價格。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，解除或終止協(xié)議，須報人力社保部門備案。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合定點資格條件或不按規(guī)定辦理定點資格確認(rèn)手續(xù)的，—6—由人力社保部門責(zé)令其限期整改，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停支付醫(yī)保費(fèi)用。第二十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對外配處方的管理,參保人員要求到定點零售藥店購藥的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供紙質(zhì)處方并在處方上加蓋外配處方專用章。第二十四條 人力社保部門應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立報銷支付審核監(jiān)管制度。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員應(yīng)積極配合，并如實提供相關(guān)材料。難以協(xié)調(diào)或協(xié)商解決的，可向仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁或向人民法院起訴。第四條 市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)市內(nèi)七區(qū)社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體規(guī)劃、審定、監(jiān)督管理等工作。第七條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并具備以下條件的均可提出定點申請：（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；（二）符合本市衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；（三）業(yè)務(wù)用房使用面積二百平方米以上，結(jié)構(gòu)布局合理。第三章 社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確定程序第十條 符合申請條件的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可根據(jù)市勞動保障行政部門公開發(fā)布的相關(guān)要求，攜帶下列材料向市勞動保障行政部門提出申請：（一）《青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請書》（由市勞動保障行政部門統(tǒng)一編制，通過“青島勞動保障網(wǎng)”下載）；（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件，承擔(dān)老年醫(yī)療護(hù)理的應(yīng)提供民政部門頒發(fā)的《養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證》原件及復(fù)印件；（三）《收費(fèi)許可證》副本及復(fù)印件；（四）醫(yī)務(wù)人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件；（五）醫(yī)療儀器設(shè)備清單；（六）上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況以及醫(yī)療服務(wù)能力書面說明；（七）醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同原件及復(fù)印件；（八）市勞動保障行政部門根據(jù)具體情況要求提供的其他材料。第十五條 因違反醫(yī)療保險規(guī)定等原因被暫停定點資格的，如需恢復(fù)定點資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前十五個工作日內(nèi)向市勞動保障部門提交恢復(fù)資格申請書、違規(guī)整改情況報告以及改進(jìn)措施報告。在有效期期滿前兩個月內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向市勞動保障行政部門重新提出定點申請。第五章 行政處理第二十二條醫(yī)保社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，有下列情形之一的，由市勞動保障行政部門分別依法給予追回違規(guī)金額、罰款、通報批評、限期整改、取消協(xié)議、取消科室及相關(guān)人員的醫(yī)療保險服務(wù)資格、暫停社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點資格等處理：（一）連續(xù)三個月不承接或不能承接醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的；（二）將承擔(dān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的科(診)室出租或?qū)ν獬邪?；（三）為參保人提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；（四）將非參保對象的醫(yī)療費(fèi)或非基本醫(yī)療保險支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的；（五）違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開藥，搭車開藥，串換藥品的；（六）未嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)銷存管理制度，藥品及財務(wù)帳目管理混亂，藥品、醫(yī)療耗材的進(jìn)、銷、存與醫(yī)療保險上傳數(shù)據(jù)明顯不符的；在藥房或藥庫內(nèi)發(fā)現(xiàn)假冒、偽劣、過期、失效藥品的；（七）違反物價政策及標(biāo)準(zhǔn)，分解項目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁、串換等不按物價部門規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；（八）采用掛名治療、病歷內(nèi)容與實際情況不相符等方式，套取醫(yī)保資金的，以及無故拒收病人、推諉病號的；（九）拒絕、阻撓、不配合醫(yī)療保險監(jiān)督稽核工作，拒不提供監(jiān)督稽核所需的相關(guān)材料的；（十）未按照勞動保障部門要求進(jìn)行信息網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)、信息系統(tǒng)對接、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)投入以及其他情況的；（十一）其他違反基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的行為。建立社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?；颊弑O(jiān)督評價體系，發(fā)放調(diào)查表格，對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。逾期視為自動終止定點資格。經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗收合格的，準(zhǔn)予開通醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。第八條前款所稱家庭醫(yī)生，應(yīng)具有中級以上職稱，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本機(jī)構(gòu)的內(nèi)科、中醫(yī)科或經(jīng)全科醫(yī)生培訓(xùn)合格的醫(yī)生，年齡原則上在六十五歲以下，身體健康，能堅持全日制工作。第二章 定點規(guī)劃與資質(zhì)條件第六條市勞動保障行政部門根據(jù)本市衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療保險管理需要，考慮周邊輻射覆蓋人群、現(xiàn)有社區(qū)門診定點數(shù)量及醫(yī)療衛(wèi)生資源利用情況等因素，本著方便快捷質(zhì)優(yōu)的原則，確定本市社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃。第二條本辦法適用于市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)、黃島區(qū)（以下簡稱市內(nèi)七區(qū)）。其中被取消定點資格的，人力社保部門收回定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。第二十七條 人力社保部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行信用等級管理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時傳遞醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)校驗社會保障〃市民卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費(fèi)。第十六條 符合下列條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，經(jīng)人力社保部門審核確認(rèn)后，可納入其所屬的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療保險結(jié)算范圍，為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務(wù)：（一）與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于同一財務(wù)核算單位；（二）藥品由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一配送；（三）工作人員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聘用；（四）信息管理系統(tǒng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)網(wǎng)。協(xié)議主要內(nèi)容應(yīng)包括：服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、審核與控制的辦法、違約責(zé)任、協(xié)議的解除或終止條件等。第九條 人力社保部門在受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請后，應(yīng)根據(jù)本辦法第六條規(guī)定的條件對其進(jìn)行審核，在受理之日起30個工作日內(nèi)作出是否具備定點資格的確認(rèn)，并書面通知申請單位。藥品進(jìn)、銷、存實行信息化管理。第二條 人力資源和社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體規(guī)劃、資格審核和評定等工作,并對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策的情況實施監(jiān)督管理。第二十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由人力資源和社會保障行政部門按《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)進(jìn)行處理。第十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營類別（營利/非營利）、執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)院等級等登記項目發(fā)生變化，以及公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，應(yīng)當(dāng)在獲得衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)的30個工作日內(nèi)，持書面變更申請、變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到批準(zhǔn)其資格的人力資源和社會保障行政部門辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。其中，營利性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保患者時，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能高于同級別的物價部門批準(zhǔn)的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；門診類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參?；颊邥r，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能高于一級非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。簽訂協(xié)議和費(fèi)用審核支付辦法由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定公布。第九條 符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時間內(nèi)，依照本辦法的規(guī)定，向市或區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門申請資格認(rèn)定。（六）按規(guī)定配備相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員。第三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：方便參保人就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)—1—成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；分級審核，充分調(diào)動基層管理部門積極性，形成科學(xué)合理的管理局面。第二十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記或簽訂、暫停、解除或終止服務(wù)協(xié)議等事項，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時向社會公布，并報同級人力資源和社會保障行政部門備案。第十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立服務(wù)協(xié)議履行情況日常檢查機(jī)制。服務(wù)協(xié)議范本由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定，報市人力資源社會保障行政部門合法性審查后執(zhí)行。第十條 符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的申請流程，以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》頒發(fā)屬地為準(zhǔn)，申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：中央、省、市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請定點資格，區(qū)（縣）屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向區(qū)（縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請定點資格。第四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：（一）合理布局，滿足參保人的就醫(yī)需求，便于管理；（二）兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；（三）堅持公平、公正、公開，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請受理、準(zhǔn)入評估、協(xié)商簽約、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等具體工作。第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請成為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實提交以下材料：（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》；（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本的原件、復(fù)印件；（三）《事業(yè)單位法人證書》、《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》（副本）的原件、復(fù)印件，軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提交《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》的原件、復(fù)印件；（四）申報住院類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審文件或衛(wèi)生計生行政部門出具的確認(rèn)等級證明材料；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級證明材料；/ 8（五）上一業(yè)務(wù)收支情況（按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》填報的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報表》）；（六）營業(yè)場所房屋產(chǎn)權(quán)證、租賃合同的原件、復(fù)印件；（七）大型儀器設(shè)備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士登記表、注冊資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫(yī)療保險藥品的應(yīng)作標(biāo)識、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《制劑許可證》及價格主管部門批準(zhǔn)的價格等材料復(fù)印件）；（九）屬營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)