護(hù)理安全警示教育(存儲(chǔ)版)
【正文】 ，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過(guò)程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案，并跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見并報(bào)送護(hù)理部。組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意間簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。操作不熟練，違反操作規(guī)程：未及時(shí)觀察皮試結(jié)果導(dǎo)致重做；抗生素漏做皮試；擺藥、配藥時(shí)未認(rèn)真查對(duì)藥液質(zhì)量未及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液中有黑色絮狀物，導(dǎo)致病家不滿的；引流液傾倒不及時(shí)導(dǎo)致管道阻塞；血透時(shí)忘記使用肝素，導(dǎo)致靜脈壺、管路有血凝塊。電子醫(yī)囑要有第二人查對(duì)，既不能提前執(zhí)行，也不能延后執(zhí)行；采血時(shí)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑、條碼上病員信息及采血容器，確保無(wú)誤。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，對(duì)年輕護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)督導(dǎo)，提高?？谱o(hù)理能力。任何治療、護(hù)理操作時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”，采用至少兩種方法核對(duì)病人信息，確保在正確的病人身上實(shí)施。二、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因查對(duì)制度、交接班制度落實(shí)不到位：具體表現(xiàn)在護(hù)士查對(duì)不嚴(yán)，采血條碼貼錯(cuò)試管；患者識(shí)別錯(cuò)誤，用錯(cuò)巡視卡；換水時(shí)核對(duì)不到位，抗菌藥物重復(fù)使用；拔針前未認(rèn)真核對(duì)，導(dǎo)致患者液體未輸完即拔針；拔針前未查對(duì)不到位，靜脈注射用藥未用即拔針。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度落實(shí)督查欠到位，警示教育不到位。發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。書面報(bào)告：知情人員書面填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。一、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意間簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。意識(shí)不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管，造成尿管斷裂。七、不良事件上報(bào)流程發(fā)生不良事件時(shí)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科室主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報(bào)護(hù)理部及相關(guān)部門2012年護(hù)理不良事件2012年共上報(bào)護(hù)理不良事件49例給藥錯(cuò)誤18例、擺藥錯(cuò)誤3例、針刺傷2例、跌倒2例、管路滑脫1例、醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行錯(cuò)誤9例、燙傷1例、其他12例2012年護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤但未形成事實(shí)。全體護(hù)理人員都要提高安全服務(wù)意識(shí)，保證臨床各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的安全，只有這樣才能將最好的服務(wù)提供給患者，才能提高我們的護(hù)理質(zhì)量、提升我們的服務(wù)形象。三、護(hù)理不良事件的防范及處理：有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析和改進(jìn)。2級(jí)：指已發(fā)生，造成病人殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙、加重病情、延遲康復(fù)的事件，對(duì)患者造成中度以上的傷害；或有以下情形之一者：（1）護(hù)理過(guò)錯(cuò)行為引發(fā)的投訴或糾紛；（2）醫(yī)院感染暴發(fā)；（3）手術(shù)病人身份或部位識(shí)別錯(cuò)誤；（4）體內(nèi)遺留手術(shù)器械或敷料等；（5）輸錯(cuò)血；（6）抽錯(cuò)血及血型鑒定標(biāo)本；（7）不做皮試用藥；（8）管道意外滑脫；（9）跌倒/墜床有嚴(yán)重后果；（10）高危藥物外滲有不良后果；（11）院內(nèi)壓瘡（難免壓瘡除外）。二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施：認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確執(zhí)行。包括給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤等?？剖叶?jí)質(zhì)控人員加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量實(shí)施夜班雙崗制，這樣就可以減少夜班工作時(shí)間太長(zhǎng)而造成的一些不良事件，同時(shí)也保證了護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。4級(jí):指隱患事件，是由于不經(jīng)意或?qū)崟r(shí)的介入，不良事件未真正發(fā)生或事件未涉及病人，或者是非護(hù)
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