【正文】 高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級(jí)病歷。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》及上級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)執(zhí)業(yè)資格實(shí)行嚴(yán)格管理。中斷注冊(cè)五年以上者，必須按省、市相關(guān)規(guī)定參加臨床實(shí)踐三個(gè)月，并向注冊(cè)機(jī)關(guān)提交有關(guān)證明，方可辦理再次注冊(cè)。2．臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行醫(yī)師資格考試制度。六．對(duì)未取得資格人員的處理規(guī)定：1．新畢業(yè)的大中專生及其他人員，見習(xí)期滿后應(yīng)按國(guó)家規(guī)定按時(shí)參加執(zhí)業(yè)考試，因個(gè)人原因拒不參加者，視為考試沒有通過。二、住院病員應(yīng)有完整的病案、病員出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，編碼、數(shù)字化病案掃描、整理裝袋、上架存檔。第五篇：病案室工作制度病案室工作制度一、貫徹落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度。（五）定期檢查上架的病案，對(duì)插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。（三）按規(guī)定外借的病案，應(yīng)定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。五、歸檔病案不得私自復(fù)印、外借、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員、參保人員等使用的病案，需按相關(guān)規(guī)定復(fù)印，必要時(shí)須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后才可復(fù)印。八．本辦法自 年 月 日起執(zhí)行。2．各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在本人執(zhí)業(yè)資格證書的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)，若私自超范圍執(zhí)業(yè)造成的一切后果由本人承擔(dān)，醫(yī)院將按有關(guān)規(guī)定給予處罰。凡在我院工作滿一年符合報(bào)考條件的人員，個(gè)人到政工科辦理報(bào)名手續(xù)，參加相關(guān)專業(yè)的考試。二、護(hù)士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定1．護(hù)士必須依法取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)過注冊(cè)，方可上崗工作。門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎(jiǎng)勵(lì)50元；＞ 且＜，每份扣50元；＞ 且≤，每份扣100元；＞ 且≤分，每份扣150元；≤，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個(gè)人。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查，若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。必要時(shí)經(jīng)請(qǐng)示分管院領(lǐng)導(dǎo)也可以封存原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報(bào)保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報(bào)警。九、病案庫(kù)應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。三、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批方可借閱。病歷上架時(shí)要 認(rèn)真核對(duì)架上前后病歷的病案號(hào)，實(shí)行留尾核對(duì)制，按順序排放，防止病歷錯(cuò)位歸檔（病案號(hào)印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。病歷歸檔時(shí)間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。八． 保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。四． 按醫(yī)院規(guī)定對(duì)各科室病案進(jìn)行評(píng)審、判分。(3)醫(yī)教科堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。(6)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。(1)編目人員根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號(hào)上架。十、管理流程(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。（三）要熟練、準(zhǔn)確掌握ICD—10編碼。三、歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)方可進(jìn)行。二、申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料： ，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；2．申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料；，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者及其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與患者簽定的保險(xiǎn)合同復(fù)印件，患者本人或者