【正文】 較強(qiáng)的病人身上屢見不鮮，總體而言 SIMV的人機(jī)協(xié)調(diào)性是遜于 PSV的。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU OH 5:025 SIMV +PS參數(shù)設(shè)置 第八十八頁，共一百二十頁。 缺點(diǎn)： 分鐘通氣量不固定，設(shè)置不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)過度通氣或缺乏； 第九十四頁，共一百二十頁。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU ? 氣道高壓 high airway pressure： ? 〔 1〕原因：病人氣道不通暢〔有痰〕、呼吸機(jī)管道打折、積水、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低〔 ARDS、肺水腫、肺纖維化〕、限制性通氣障礙〔腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液〕，潮氣量過大，吸氣時(shí)間過短等 ? 〔 2〕處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對(duì)稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；調(diào)整好氣管插管的位置；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 高呼吸頻率報(bào)警 呼吸頻率高于設(shè)定的呼吸頻率報(bào)警限，即觸發(fā)報(bào)警。呼吸頻率高限報(bào)警設(shè)置過低；呼吸機(jī)方式參數(shù)設(shè)置不當(dāng)；觸發(fā)靈敏度設(shè)置過低。 第一百零二頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 撤離方法 ? 決定因素 – 病人原有的肺功能狀態(tài) – 原發(fā)病對(duì)肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響 第一百一十頁，共一百二十頁。 測(cè)試呼吸機(jī)，以確保呼吸機(jī)無故障 。 1將呼吸機(jī)與病人連接 。２、屏氣時(shí)間〔 pause 〕或平臺(tái)時(shí)間，無流速相。 。 PaO2小于 50mmHg,尤其是吸氧后仍小于 50mmHg。 確定 PEEP水平 。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 呼吸功能不全 有機(jī)械通氣指征 呼吸完全停止 自主呼吸存在，但 MV不足 機(jī)械輔助呼吸 控制呼吸 RR30bpm TV100ml RR20~30bpm TV200ml RR10~20bpm TV300ml RR10bpm TV300ml 鎮(zhèn)靜劑 呼吸抑制劑 SIMV+PSV SIMV PSV CPAP VCV MMV SIPPV SIMV MMV SIMV+PSV IPPV HFJV PRVC 肌松劑 第一百一十六頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 呼吸機(jī)的撤離指征 ? 導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除 ? 通氣和氧合能力 ? 咳嗽和主動(dòng)排痰能力 第一百零八頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 窒息 報(bào)警 〔 1〕原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。處理，及時(shí)去除呼吸機(jī)管道內(nèi)的積水和堵塞物，防止破壞檢測(cè)傳感器。 ? 〔 2〕處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用 PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。 (3)呼吸頻率上下限報(bào)警 (4)呼氣末壓力報(bào)警。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 最佳答案 PEEP的選擇常用的方法 〔 1〕先給 3~5cmH2O的 PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤ PaO2≥60mmHg時(shí)的最低 PEEP 。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 適應(yīng)癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣 缺乏的情況，常用于脫機(jī)前過渡。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 混合模式 SIMV 保證患者最低通氣要求的同時(shí)允許患者自主呼吸 合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進(jìn)脫機(jī) 自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要 適用于有一定自主呼吸能力或準(zhǔn)備過渡脫機(jī)的患者 第八十六頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU ? Mandatory， 強(qiáng)制：很多人特別喜歡用 SIMV模式，一個(gè)重要的原因是平安。 第七十八頁，共一百二十頁。強(qiáng)制通氣完全有呼吸機(jī)控制，非常容易造成人機(jī)不協(xié)調(diào)。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU SIMV ?[=simultaneous intermittent mandatory ventilation] ?同步間歇指令通氣 ?[=synchronizcd intermittent mandatory ventilation] ?同步間歇性強(qiáng)制換氣 第七十四頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU OH 5:020 CPAP通氣波形 呼吸模式探討 第七十頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP 將壓力支持水平設(shè)為 0，那么由PS變成了 CPAP 同樣需要設(shè)置后備通氣 第六十八頁，共一百二十頁。 根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至 5～ 6 cmH2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持。 每次呼吸均由病人觸發(fā) ，病人的主動(dòng)呼吸才能啟動(dòng)該模式 ， 被動(dòng)呼吸的病人得不到壓力支持 。 A/C通氣模式 第五十四頁，共一百二十頁。 病人幾乎不做呼吸功 ， 呼吸肌能夠得到充分的休息 ， 改善呼吸肌疲勞 。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 容量控制通氣 （ VCV） 壓力控制通氣 （ PCV） 潮氣量 保證 可變 （通氣不足） 人機(jī)同步性 差 （設(shè)定流速） 好 （自主流速） 氣壓傷風(fēng)險(xiǎn) 存在 （氣道壓可變） 避免 （控制氣道壓） V/Q 欠佳 （氣體分布不平衡） 良好 （氣體分布平衡） 第四十七頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 2024/9/26 169。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 應(yīng)用： ? 呼吸驅(qū)動(dòng)能力很差者。 ? 定壓型 IPPV就是壓力控制模式〔 PCV〕 ? 定容性 IPPV就是容量控制模式〔 VCV〕 第三十四頁，共一百二十頁。 第二十八頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 潮氣量 Tidal Volume 〔 TV Vt〕 是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應(yīng)用 根據(jù)理想體重給予潮氣量： 8～ 12ml/kg 理想體重： kg =〔身高 cm70〕 理想范圍： +10％或 10％； 根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉〔或全肺〕切除、肺大皰、胸廓畸形 特別指出： ARDS病人給予小潮氣量： 4～ 7ml/kg 第二十二頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 通氣模式的選擇 觸發(fā) 吸氣 吸呼切換 吸氣 吸呼切換 吸氣 第十五頁，共一百二十頁。 ? 是患者 呼吸動(dòng)力 的延展 第十頁，共一百二十頁。 ? 1992年：由于微電腦技術(shù)的應(yīng)用，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣〔 PRVCV〕得以實(shí)現(xiàn)，使機(jī)械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。 ? 1950S ：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機(jī)被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代呼吸機(jī)技術(shù)有長足的進(jìn)步。 ? 17751940年期間：由于技術(shù)落后和戰(zhàn)亂，呼吸機(jī)開展緩慢，裝置簡易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式〔 IPPV〕。 ? 1980S： 人們開始重視定容型呼吸機(jī)易發(fā)生氣壓傷的缺點(diǎn)，又開發(fā)壓力支持通氣模式〔 PSV〕。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 機(jī)械通氣 ? 定義 ： 是指患者 通氣和 /或換氣功能 出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械使患者 恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 機(jī)械通氣的要素 ? 觸發(fā)〔 Trigger〕 ? 呼吸機(jī)觸發(fā) ? 時(shí)間觸發(fā) ? 患者觸發(fā) ? 壓力、流速觸發(fā) ?控制〔 Control〕 ?容量控制〔定容〕 ?壓力控制〔定壓〕 ?切換〔 Cycle) ?時(shí)間切換 ?容量切換 ?流速切換 ?壓力切換 第十四頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 參數(shù)的組成 參數(shù) 設(shè)定 監(jiān)測(cè) 報(bào)警 容量 潮氣量、嘆息 呼氣潮氣量 壓力 氣道壓力、呼氣末正壓 氣道峰壓 高、低氣道壓力 流速 吸氣流速、分鐘通氣量 流速波形 高、低分鐘通氣量 時(shí)間 呼吸頻率、吸氣時(shí)間、屏氣時(shí)間 呼吸頻率 呼吸頻率 其它 吸氧濃度、觸發(fā)靈敏度 第二十一頁，共一百二十頁。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU 觸發(fā)靈敏度 Trigger、 Sensitivity ?是吸氣的門檻 ?有兩種形式：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā) ?壓力觸發(fā)置于 1～ 3 cmH2O 流速觸發(fā) 1～ 3L/min。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 EICU ? 間隙正壓通氣〔 IPPV〕 模式是臨床引用最早、最普遍、最根本的通氣模式，很多模式均在IPPV模式上，通過