合-作-協(xié)-議---第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院-新橋醫(yī)院(存儲版)
【正文】 （ 蓋章 ）居委會電話（必填）： 街道辦事處電話（必填）：備注：蓋章的貧困證明與此頁可二選一。 該項目申請不收取任何費用。該兒童患有先天性心血管病，因家庭經(jīng)濟收入較低，無力承擔全部手術(shù)費用，現(xiàn)向愛佑慈善基金會“愛佑童心”項目組申請資助，以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。愛佑慈善基金申請必知貴家長：填表前，請認真詳閱如下內(nèi)容，必須完整填寫申請資料，否則無法獲得資助，后果自己承擔：一、 申請流程①自愿申請 ——②必須術(shù)前提交完整的申請資料——③進行手術(shù)——④出院當天先確認是否資助，再辦理出院手續(xù)。作為監(jiān)護人，我們充分了解先天性心血管病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風險，并已做好認定手術(shù)方案及承擔手術(shù)風險和后果的準備。如審核通過，救助款將直接撥付到醫(yī)院。若提供貧困證明，貧困證明中需有開具此證明的辦公電話。 患兒家屬簽字（需摁手?。? 代筆人簽字（如有代筆人簽此處）：注：農(nóng)村患兒，一名證明人必須為村干部（如村支書、村主任、村婦聯(lián)干部等）；城鎮(zhèn)患兒，一名證明人必須為所在地居委會工作人員；父母外出務(wù)工，一名證明人必須為常聯(lián)系的工友。提前將申請表交到醫(yī)院的患兒，入院時請與醫(yī)院項目負責人聯(lián)系，告知患兒已入院，否則無法予以資助。（申請地址：二住院部心外科六樓資料室02368774107）愛佑慈善基金會孤貧先心病患兒手術(shù)治療項目資助申請書愛佑慈善基金會“愛佑童心”項目組：我是____________（患兒姓名）的監(jiān)護人。二
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