合-作-協(xié)-議---第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院-新橋醫(yī)院(存儲(chǔ)版)
【正文】 （ 蓋章 ）居委會(huì)電話（必填）： 街道辦事處電話（必填）：備注：蓋章的貧困證明與此頁(yè)可二選一。 該項(xiàng)目申請(qǐng)不收取任何費(fèi)用。該兒童患有先天性心血管病，因家庭經(jīng)濟(jì)收入較低，無(wú)力承擔(dān)全部手術(shù)費(fèi)用，現(xiàn)向愛(ài)佑慈善基金會(huì)“愛(ài)佑童心”項(xiàng)目組申請(qǐng)資助，以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。愛(ài)佑慈善基金申請(qǐng)必知貴家長(zhǎng)：填表前，請(qǐng)認(rèn)真詳閱如下內(nèi)容，必須完整填寫(xiě)申請(qǐng)資料，否則無(wú)法獲得資助，后果自己承擔(dān)：一、 申請(qǐng)流程①自愿申請(qǐng) ——②必須術(shù)前提交完整的申請(qǐng)資料——③進(jìn)行手術(shù)——④出院當(dāng)天先確認(rèn)是否資助，再辦理出院手續(xù)。作為監(jiān)護(hù)人，我們充分了解先天性心血管病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風(fēng)險(xiǎn)，并已做好認(rèn)定手術(shù)方案及承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和后果的準(zhǔn)備。如審核通過(guò)，救助款將直接撥付到醫(yī)院。若提供貧困證明，貧困證明中需有開(kāi)具此證明的辦公電話。 患兒家屬簽字（需摁手?。? 代筆人簽字（如有代筆人簽此處）：注：農(nóng)村患兒，一名證明人必須為村干部（如村支書(shū)、村主任、村婦聯(lián)干部等）；城鎮(zhèn)患兒，一名證明人必須為所在地居委會(huì)工作人員；父母外出務(wù)工，一名證明人必須為常聯(lián)系的工友。提前將申請(qǐng)表交到醫(yī)院的患兒，入院時(shí)請(qǐng)與醫(yī)院項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系，告知患兒已入院，否則無(wú)法予以資助。（申請(qǐng)地址：二住院部心外科六樓資料室02368774107）愛(ài)佑慈善基金會(huì)孤貧先心病患兒手術(shù)治療項(xiàng)目資助申請(qǐng)書(shū)愛(ài)佑慈善基金會(huì)“愛(ài)佑童心”項(xiàng)目組：我是____________（患兒姓名）的監(jiān)護(hù)人。二
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