合-作-協(xié)-議---第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院-新橋醫(yī)院(更新版)
【正文】 注意申請時(shí)間；3. 患兒出院當(dāng)日到資料室照相；4. 出院時(shí)，持“診斷證明”及“最后一天費(fèi)用清單”到資料室確認(rèn)是否資助，后辦理出院手續(xù)；四、請配合1. 該項(xiàng)目是我院、我科為在心外科手術(shù)的貧困先心患兒（未滿15周歲）申請的一項(xiàng)慈善救助項(xiàng)目，以減少患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們知道，愛佑慈善基金會(huì)只在手術(shù)費(fèi)用上給予我們資助，不承擔(dān)手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點(diǎn)醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。 申請人簽字：申請時(shí)間： 年 月 日家庭情況簡介《家庭情況簡介》部分由患兒的監(jiān)護(hù)人書寫，需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟(jì)收入來源和費(fèi)用支出情況，并簽字。內(nèi)容總結(jié)
（1）愛佑慈善基金申請必知
貴家長：
填表前，請認(rèn)真詳閱如下內(nèi)容，必須完整填寫申請資料，否則無法獲得資助，后果自己承擔(dān)：
申請流程
①自愿申請 ——②必須術(shù)前提交完整的申請資料——③進(jìn)行手術(shù)——④出院當(dāng)天先確認(rèn)是否資助，再辦理出院手續(xù)
第 9 頁 共 9 頁。此部分內(nèi)容填寫的完整程度，將直接影響審核結(jié)果。此外，我們同意將患兒病歷等相關(guān)文件提供給愛佑慈善基金會(huì)，以供其詳細(xì)了解患兒的病情、手術(shù)及康復(fù)狀況。2. 集中辦理申請及咨詢時(shí)間：(周一～周五)上午9:3011:30；下午16:0018:00（為使工作人員審核、提交、辦理申請，請嚴(yán)格按時(shí)間段咨詢。請存感恩之心，請配合我們的醫(yī)護(hù)工作。同時(shí)，我們同意為幫助宣傳該項(xiàng)目，愛佑慈善基金會(huì)可以在報(bào)刊、雜志、書籍、電影和電視等各類媒體上無償使用我的家庭和子女的照片，我將不對此提出異議并將積極配合項(xiàng)目的宣傳活動(dòng)。不會(huì)寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬
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