【正文】 導(dǎo)致飲食減退，蛋白質(zhì)攝入不足，吸收不良或丟失等，可加重低血 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 18 頁(yè) 共 46 頁(yè) 蛋白血癥。 90％以上病人對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，但易復(fù)發(fā)。 免疫病理見(jiàn) IgG， C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁。 男性多于女性，好發(fā)于中老年，起病隱匿，多表現(xiàn)為腎病綜合征，可伴鏡下血尿。激素和細(xì)胞毒藥物療效差，逐漸發(fā)展為腎衰竭。 ，腎病綜合征常見(jiàn)于病程 10年以上的糖尿病患者。 (四 )治療 、低蛋白血癥者需臥床休息。 水腫時(shí)應(yīng)低鹽 (＜ 3g／ d)飲食。 ⑤ 提高血漿膠體滲透壓，靜輸血漿或血漿血蛋白，防止血管內(nèi)水分外滲，促進(jìn)組織中水分回吸收。 (3)環(huán)孢素 ① 微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎，激素療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)并用細(xì)胞毒藥物。 (3)急性腎衰竭可采取以下措施： ① 袢利尿劑； ② 血液透析； ③ 原發(fā)病治療； ④ 堿化尿液，口服碳酸氫鈉。 ② 在上呼吸道感染后出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。 (四 )鑒別診斷 IgA 腎病相鑒別，前者潛伏期長(zhǎng)，自愈傾向；后者潛伏期短，病情反復(fù)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)檢查可鑒別。對(duì)于扁桃體反復(fù)感染者應(yīng)做手術(shù)摘除。 ，腰痛，肋脊角壓痛或叩痛 WBC升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移。 ① 感染性尿道綜合征：占 75％患者有白細(xì)胞尿，多由衣原體、支原體等感染引起。 （ 1）在靜脈腎盂造影中見(jiàn)腎盂，腎盞變形、縮窄。 (一 )病因和發(fā)病機(jī)制 急性腎小管壞死主要有缺血和腎毒素兩大類(lèi)，缺血所致急性腎小管壞死的發(fā) 病機(jī)制，主要有以下解釋?zhuān)? ，腎內(nèi)血流重新分布表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等。少尿型典型過(guò)程，表現(xiàn)有原發(fā)疾病，急性腎功衰竭引起的代謝系亂和并發(fā)癥三方面。⑤ 嚴(yán)重急性腎衰竭可有出血傾向，可表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)。有不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，尿比重有所提高，內(nèi)生肌酐清除率常偏低。 (四 )治療 ，電解質(zhì)酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，給予 足夠營(yíng)養(yǎng)和治療原發(fā)病。具體包括： ① 在心電圖監(jiān)護(hù)下，予 10％葡萄糖酸鈣10~20mL稀釋靜脈慢推注； ② 5％碳酸氫鈉靜脈滴注，尤其適用于伴有酸中毒的患者； ③ 靜脈注射 50％葡萄糖水加普通胰島素 ④ 乳酸鈉靜脈注射； ⑤ 透析療法適用于以上措施無(wú)效和伴有高分解代謝的急性腎衰竭患者，后者尤以血液透析治療為宜。中重度高 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 36 頁(yè) 共 46 頁(yè) 磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠。 、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，并逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。 階段： ① 腎功不全代償期 GFR＞ 50mL／ min，血肌酐＜ 178μmol／ L，血尿素氮＜ 9mmol／ L ② 腎功不全失代償期： GFR＞ 25mL／ min，血肌酐＞ 178μmol／ L，血尿素氮＞9mmol／ L ③ 腎功衰竭期： GFR＜ 25mL／ min，血肌酐＞ 445μmol／ L，血尿素氮＞ 20mmol／ L (三 )臨床表現(xiàn) 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 39 頁(yè) 共 46 頁(yè) 、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) (1)鈉、水平衡失調(diào)常有鈉、水潴留，而發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭。 (6)高磷血癥：防止血磷升高有利于防止甲旁亢。臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，惟心包積液多為血性。 ③ 白細(xì)胞異常容易發(fā)生感染， WBC計(jì)數(shù)正常，但粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少。 (名詞解釋 )。 ② 碳水化合物代謝異常慢腎衰時(shí)原有的糖尿病胰島素量會(huì)減少，因胰島素降解減少。一般根據(jù) GFR具體調(diào)整蛋白攝入量。 (5)中醫(yī)藥療法 (1)水、電解質(zhì)失調(diào) 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 44 頁(yè) 共 46 頁(yè) ① 鈉、水平衡失調(diào)沒(méi)有水腫的患者，不需禁鹽，有水腫者，應(yīng)限制鹽和水的攝入。二氧化碳結(jié)合力低于 ／ L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。 (3)血液系統(tǒng)并發(fā)癥維持性慢性透析，能改善慢衰的貧血。 (6)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分地透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀。先作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。 707μmol／ L，且患者開(kāi)始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)透析治療。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物?？墒褂醚蟮攸S類(lèi)藥物。 (處理措施考生要牢記 )。 (2)必需氨基酸的應(yīng)用 (3)控制全身性和 (或 )腎小球內(nèi)高壓力首選 ACE抑制劑和血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 43 頁(yè) 共 46 頁(yè) (1)飲食 治療 ① 限制蛋白飲食減少飲食中蛋白質(zhì)含量能使血尿素氮 (BUN)水平下降，尿毒癥癥狀減輕。 (8)易于并發(fā)感染尿毒癥常見(jiàn)的感染是肺部和尿路感染。 (4)胃腸道癥狀，最早最常見(jiàn)癥狀。貧血為尿毒癥必有癥狀。 ③ 心包炎多為透析相關(guān)性。 (5)高鎂血癥當(dāng) GFR＜ 20mL／ min時(shí)，常有輕度高鎂血癥，患者常無(wú)任何癥狀，仍不宜 使用含鎂的藥物。 (二 )發(fā)病機(jī)制 (1)健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō) (2)腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō) 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 38 頁(yè) 共 46 頁(yè) (3)腎小管高代謝學(xué)說(shuō) (4)其他 ① 在腎小球內(nèi) “三高 ”情況下，腎組織內(nèi)血管緊張素 Ⅱ 水平增高，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 p 等生長(zhǎng)因子表達(dá)增加，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多，而造成腎小球硬化； ② 過(guò)多蛋白從腎小球?yàn)V出，會(huì)引起腎小球高濾過(guò)，而且近曲小管細(xì)胞通過(guò)胞飲作用將蛋白吸收后，可引起腎小管和間質(zhì)的損害，導(dǎo)致腎單位功能喪失； ③ 脂質(zhì)代謝紊亂。 權(quán)衡利弊選用抗生素，要密切觀察臨床表現(xiàn)?？筛鶕?jù)情況選用 5％碳酸氫鈉治療，對(duì)于頑固性酸中毒患者，宜立即進(jìn)行透析治療。血鉀輕度升高(~／ L)僅需密切隨訪，嚴(yán)格限制含鉀藥物和食物的攝入，并使用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂。 B 超、腎區(qū)腹部平片、 CT、尿路造影、放射性核素掃描等，有時(shí)常需配合膀胱鏡、逆行腎盂造影或靜脈腎盂造影等檢查結(jié)果來(lái)判斷。系統(tǒng)癥狀大多逐漸減輕，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥。 ③ 肺部可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。 ④ 腎前性因素 (血容量不足，心排血量減少 )和腎后性因素 (腎結(jié)石腫瘤腎積水 )等也可造成急性腎衰。 (2)藥物治療選敏感藥物，長(zhǎng)療程，聯(lián)合用藥。 (思考：腎盂腎炎常見(jiàn)的感 染途徑有哪些，誘發(fā)因素有哪些 ?) 二、慢性腎盂腎炎 。 4)尿道 綜合征多見(jiàn)于中年女性，以尿頻，排尿不暢為重要表現(xiàn)。是尿路感染中重要的臨床類(lèi)型。 (IgG、 IgA、 IgM、 C1q、 C3及纖維蛋白相關(guān)抗原全陽(yáng)性 )多系統(tǒng)受累的臨床特征及免疫學(xué)檢查有助于鑒別。 (三 )診斷 依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理學(xué)檢查，即腎小球系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁為主的免疫球蛋白呈顆粒樣沉積。光鏡下主要為 腎小球系膜增生，主要病理為系膜增生腎炎。 (2)血栓及栓塞并發(fā)癥當(dāng)血漿白蛋白濃度低于 20g／ L 時(shí)，提示存在高凝狀態(tài)，即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防性抗凝治療。 (2)細(xì)胞毒藥物 ① 環(huán)磷酰胺，最常用，有免疫抑制作用，可有骨髓抑制，中毒性肝炎，性腺抑制，脫發(fā)，出血性膀胱炎。 ④ 滲透性利尿劑常用不含鈉的低分子右旋糖酐或 706代血漿，對(duì)少尿 (尿量＜ 400mL／ d)患者應(yīng)慎用。 (30～35kcal腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。病因主要包括以下疾?。? ，有典型的皮膚皮疹，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑糞；多在皮疹出現(xiàn)后 1~4周左右出現(xiàn)血 尿和 (或 )蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。 好發(fā)于青少年男性，起病隱匿，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，約 75%患者伴血尿，確診時(shí)常已有高血壓和腎功能減退。 (Masson染色 )；進(jìn)而形成釘突 (嗜銀染色 )，基底膜逐漸增厚。 ，插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈現(xiàn) “雙軌征 ”。無(wú)電子致密物。凡增加腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注，高濾過(guò)的因素如合并高血壓，輸注血漿和進(jìn)食高蛋 白飲食等均可加重蛋白尿。以單純性血尿表現(xiàn)者多為 IgA腎病。 ，防止腎小球硬化病理過(guò)程。 ，患者有眼 (球形晶狀體 )、耳 (神經(jīng)性 耳聾 )腎異常，并有陽(yáng)性家族史。 (二 )臨床表現(xiàn) 發(fā)病以青、中年為主。 (2)甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療主要適用于 Ⅱ 、 Ⅲ 型， 對(duì)于 Ⅰ 型無(wú)效，注意感染，及水鈉潴留等并發(fā)癥。 Ⅲ 型若為微血管炎引起血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性。原發(fā)性小血管炎患者血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體常呈陽(yáng)性。利尿后高血壓控制仍不滿(mǎn)意時(shí)，可加用降壓藥物。少數(shù)急性腎功能衰竭者應(yīng)予透析，不宜用激素和細(xì)胞毒藥物。 與以下疾病相鑒別 (1)其他病原體感染后急性腎炎常見(jiàn)于多種病毒感染極期或感染后 3~5天，病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補(bǔ)體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過(guò)程自蕖 ? (2)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎經(jīng)常伴腎病綜合征，病變持續(xù)無(wú)自愈傾向。少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。 (二 )臨床表現(xiàn) 多發(fā)生于兒童，男性多于女性。癥狀的嚴(yán)重程度不一定與腎功能損害程度相符。白細(xì)胞管型是活動(dòng)性腎盂腎炎的特征，紅細(xì)胞管型則常見(jiàn)于急性腎小球腎炎的急性活動(dòng)期，上皮細(xì)胞管型主要見(jiàn)于腎病綜型合征；在腎衰竭時(shí)，可見(jiàn)到在集合管中形成的寬而短的管型，稱(chēng)為腎衰管型。正常人尿沉渣計(jì)數(shù)， 12小時(shí)排出的紅細(xì)胞應(yīng)少于 50萬(wàn)。 2）腎小管性蛋白尿腎小管疾病時(shí)，蛋白質(zhì)重吸收障礙。無(wú)高血壓、水腫或氮質(zhì)血癥。如上述癥狀持續(xù) 4—8周以上，病情不斷惡化，則可能為急進(jìn)性腎小球腎炎。 在，也可發(fā)生急性癥狀，包括頭痛、視力模糊、抽搐、心力衰竭等。為各 種腎臟病持續(xù)發(fā)展的 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 2 頁(yè) 共 46 頁(yè) 共同轉(zhuǎn)歸。 4）分泌性蛋白尿主要為尿中 IgA排泄增多。 2）尿路鄰近器官疾病：如急性闌尾炎、急或慢性盆腔炎、結(jié)腸或直腸憩室炎癥、惡性腫瘤以及其他疾病侵及或刺激尿路時(shí)。