【正文】 次： The truth is: Skill based problem solving： 在控制環(huán)節(jié)時被分心 Rule based： 使用錯誤的規(guī)則或是錯誤的成見 Knowledge based：當(dāng) 人類的 working memory無 法承擔(dān)問題解決的負荷時，就會發(fā)生錯誤 病人安全定義 有關(guān)避免、預(yù)防及改善健康照護過程中所引起 之不良事件與傷害。 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 各級醫(yī)療安全管理人員職責(zé) 科主任職責(zé) 科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人 全面負責(zé)本科室醫(yī)療風(fēng)險控制工作，制定本科室預(yù)防、處理醫(yī)療糾紛的具體措施； 接受本科工作人員的匯報或醫(yī)患關(guān)系辦公室的通報，及時參與本科醫(yī)療糾紛的處理工作； 從技術(shù)層面認定醫(yī)療行為有無過錯及該過錯與損害結(jié)果有無因果關(guān)系 需要時，科主任參加與患者或家屬談話；鑒定及訴訟工作； 落實醫(yī)院對科室和相關(guān)人員的處理決定 各級醫(yī)療安全管理人員職責(zé) 專業(yè)學(xué)科醫(yī)療安全協(xié)管員職責(zé) 接受醫(yī)療法律知識的培訓(xùn)，并負責(zé)對本專業(yè)學(xué)科工作人員進行醫(yī)療風(fēng)險防范教育； 協(xié)助學(xué)科主任、醫(yī)患辦處理醫(yī)患糾紛； 對本專業(yè)學(xué)科已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，與醫(yī)患關(guān)系辦公室工作人員共同完成事實調(diào)查、證據(jù)保全、溝通解釋、協(xié)議制作等處理工作，并負責(zé)醫(yī)患關(guān)系辦公室與科主任之間的溝通工作； 對醫(yī)療糾紛中涉及本學(xué)科專業(yè)的醫(yī)療行為有無過錯及過錯與損害結(jié)果間有無因果關(guān)系做出初步判斷； 與醫(yī)患關(guān)系辦公室工作人員共同完成應(yīng)訴抗辯等各項相關(guān)工作。 反復(fù)宣講住院病歷書寫的評估標(biāo)準(zhǔn)，并印制成袖珍手冊發(fā)給全部書寫者。 擬診討論過于簡單：缺乏鑒別診斷、缺乏自己思考。 俞 ⅹ （ 2份）： 字跡工整?；熤卸靖狈磻?yīng)的觀察和病程記錄較仔細和全面。病程記錄中預(yù)防化療的指征不明確 。 林 ⅹ （ 3份）：擬診討論內(nèi)容充分詳實，條理清晰。 林 ⅹ （ 1份）：手術(shù)記錄未找上級醫(yī)師簽字 . 耿 ⅹⅹ （ 2份）：無明顯缺陷 .1份擬診討論不夠充分。問題：末次月經(jīng)未標(biāo)明； 診斷不全：既往史中提及肝血管瘤，但診斷中無；病程無簽名， 輸血單無醫(yī)師簽名 。 藍單缺手術(shù)日期 、 血型 、 術(shù)前一天無病程記錄 、 MRI檢查病程中未提及 。思路清晰；鑒別診斷言之有物，心思縝密，細節(jié)亦未疏忽。子宮畸形可以在擬診討論中寫得更加抒情，充分發(fā)揮你對此專題的理解 。 試想若干年前自己寫的病歷不知有幾份能入人眼。 注意 ： 特需夜班急診手術(shù)簽字單必須有三線簽字，希望各位值班的三線能及時簽字。 運行病歷檢查 特需病房（楊 ⅹⅹ ） 2月 共檢查病歷 18份 運行病歷檢查 產(chǎn)科（宋 ⅹⅹ ） 1月 共檢查病歷 18份 主要 問題 ： 1 分娩記錄單：破水時間、胎盤重量及胎兒身長時有漏填； 2 產(chǎn)后病程記錄問題較多，包括缺術(shù)后三天病程記錄， 產(chǎn)后記錄表格空白，出院記錄提前寫好后不再審核 。 郝 ⅹⅹ ： 手術(shù)記錄未簽字 。 沙 ⅹⅹ ： 入院記錄中末次月經(jīng)填寫錯誤 。 2. 已經(jīng)治愈的疾病應(yīng)診斷為“史”，如“肺栓塞史” 3. 電腦打印病歷模版中均缺“避孕方式”。 王 ⅹ ： 手術(shù)志愿書、輸血同意書缺空白，缺醫(yī)生簽字 。 陶 ⅹ ： 卵巢癌復(fù)發(fā)患者擬診討論過于簡單、空洞； PPSC患者擬診討論簡單，未按照其診斷標(biāo)準(zhǔn)討論；體格檢查系拷貝內(nèi)科病歷－“外生殖器未查”；肌剔的病理單標(biāo)本來源是“子宮肌瘤”而非“子宮” 。 何 ⅹⅹ ： 手術(shù)指征：① 41歲， G4P2，②宮頸活檢病理：高分化鱗癌，③ PB化療 1程，缺少最主要的： Ib1期 。 。 :00:2218:00:22March 29, 2023 1意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 :00:2218:00Mar2329Mar23 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 2023年 3月 29日星期三 6時 0分 22秒 18:00:2229 March 2023 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。 , March 29, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 :00:2218:00Mar2329Mar23 1世間成事，不求其絕對圓滿，留一份不足，可得無限完美。 :00:2218:00:22March 29, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 袁 ⅹ ： 首次病程記錄格式不對－－缺診療計劃 。 李 ⅹ ： 表揚 病歷手寫，書寫認真，擬診討論思路清晰。 手術(shù)志愿書缺住院醫(yī)師簽字 。 王 ⅹⅹ ：對上次住院治療后的病情變化描述過于簡單 （ 腹水控制情況 ） ； 正式病理已回報 ， 入院記錄中仍為冰凍病理的結(jié)果 。 任 ⅹⅹ ： 化療總表未填寫 。 張 ⅹⅹ ： 產(chǎn)后記錄產(chǎn)后第 4天記錄漏填；新生兒病歷 Apgar評分空白 。 孫 ⅹⅹ ： 產(chǎn)科入院記錄簡單，內(nèi)容不全。 任 ⅹ ： 化療總表漏填 。 感想：認真檢查病歷，自己也收獲頗多。 重點檢查擬診討論 運行病歷檢查 婦四病房（任 ⅹ ） 1月 張 ⅹ ： 病歷總體寫的很好。 顧 ⅹ ： 擬診討論中規(guī)中矩，沒少寫，亦未多著筆墨 。 問題：手術(shù)指征羅列檢查 、 B超結(jié)果 、 癥狀 ， 不是自己總結(jié) 。 滕 ⅹⅹ （ 3份）： 無缺項，但病歷順序較亂 。 1例首頁中診斷“試管嬰兒妊娠”不是專業(yè)術(shù)語，應(yīng)改為“ IVFET妊娠”。 金 ⅹⅹ （ 1份）：患者病情危重，住院期間變化大，涉及多科會診，病例記錄及時，如實反映病情，總體書寫較好，但出院記錄未簽字。入院記錄中生命體征未及時填寫（ 1份） 。分表無缺漏 ,一份記錄格式不完整 ?；熑朐河涗浬燥@簡單，化療觀察表中化療副反應(yīng)的觀察仔細，記錄及時。 病程記錄及時反映病情及治療變化，查房記錄準(zhǔn)確及時反映上級醫(yī)生意見。 其它 運行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查重點 入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后 24小時內(nèi)完成 （二）首次病程記錄由主管或值班醫(yī)師在患者入院后 8小時內(nèi)完成 （三）首次病程記錄應(yīng)有病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）、診療計劃。 各級醫(yī)療安全管理人員職責(zé) 醫(yī)患關(guān)系辦公室職責(zé)： 受理患方直接投訴，接受各科室醫(yī)療糾紛通報。 建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 化作 業(yè) 流程 與 步 驟 。 其中醫(yī)療費約占 50％。病人 安全管理與病案管理 北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 蓋小榮 病人安全從研究到實務(wù) 醫(yī)療傷害嚴重嗎 ? 2023年，英格蘭與威爾士的國家患者安全機構(gòu)的報告與學(xué)習(xí)系統(tǒng)記錄了全年 129419例與外科手術(shù)相關(guān)的事件。 在美國，每年造成 170290億美元的經(jīng)濟損失。 防 錯 功能。 提高用藥安全。 相關(guān)性工作 對于涉及醫(yī)療差錯及需要進行醫(yī)療鑒定的案例，在接到科室送達真實、完整的資料后，完成后期的各項工作； 對于確有醫(yī)院方責(zé)任的案例，在處理完畢后，將有關(guān)資料送報醫(yī)療以作考核及質(zhì)控參考，同時將案例分析報告送達主管院長。 運行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn) 運行病歷質(zhì)量檢查，主要針對病歷中記錄的醫(yī)療過程、治療措施及與醫(yī)療質(zhì)量安全密切相關(guān)的內(nèi)容進行質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括： 醫(yī)療核心制度落實情況：如三級查房、會診、疑難病例討論、術(shù)前討論、交接班等核心制度等； 運行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn) 診療過程規(guī)范的情況：如 主訴、現(xiàn)病史、既往史采集的準(zhǔn)確性， 診療（手術(shù)）方案確定與實施過程的合法性， 疑難危急重癥病例救治過程， 圍手術(shù)期治療經(jīng)過的及時性、安全性等； 運行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn) 患者權(quán)利與知情同意落實情況：各種特殊檢查、治療、手術(shù)知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務(wù)的文字記錄。 擬診討論有內(nèi)容、有思考、言之有物。 運行病歷檢查 絨癌組（馮 ⅹⅹ ） 1月 共檢查病歷 21份 于 ⅹ （ 3份）： 現(xiàn)病史略顯單薄， 病歷盲目拷貝 。化療病程記錄詳細及時。出院記錄中缺“出院情況”（ 1份）。 運行病歷檢查 絨癌組（馮 ⅹⅹ ） 2月 共檢查病歷 23份 運行病歷檢查 婦科內(nèi)分泌組（ 陳 ⅹ ） 1月 共檢查病歷 17份 王 ⅹⅹ （ 1份） 、 李穎 （ 2份） 、劉穎新 （ 1份）：無明顯缺陷。 孫 ⅹ （ 4份）： 3份無缺陷 .1份術(shù)前討論中個人發(fā)言未寫姓名 . 李 ⅹ （ 5份） 1例患者臨床特征不典型，診斷較困難，擬診討論書寫認真，鑒別診斷考慮較全面，但上級醫(yī)師查房過于簡單，未能反映當(dāng)時的實際情況。 周 ⅹ （ 1份）： 打印錯誤 現(xiàn)病史、首程、術(shù)前討論中均出現(xiàn) 65歲，自然絕經(jīng) 50余年（ 50歲） 鐘 ⅹⅹ （ 1份）： 患者 血色素 94g/l，未診斷貧血，抗生素未標(biāo)記 。 楊 ⅹ （ 4份 ） ：排列整齊 ， 無缺項 ， 鑒別診斷較全面 。獲最高分，臨床思路確實不錯，話不多，卻能看出其扎實的功底 。該記的記了，不該漏的沒漏。進退兩難，猶豫不決。 運行病歷檢查 婦三病房（任 ⅹ ） 2月 共檢查病歷 9份 運行病歷檢查 特需病房（楊 ⅹⅹ ） 1月 共檢查病歷 20份 住院醫(yī) ： 單 ⅹ 、 李曉燕 病歷沒有問題。 抗生素未標(biāo)記 。 商 ⅹ ： 字跡略顯潦草 ， 涂改的地方較多 。 邢 ⅹⅹ ： 出院記錄未簽字 。 楊 ⅹⅹ ：接班記錄缺入院和接班日期 、 體溫單抗生素標(biāo)記不全 郭 ⅹⅹ ：術(shù)前討論未簽字 、 術(shù)后病程中過于簡單 （ 術(shù)式僅 CRS術(shù) ） 楊 ⅹⅹ ：對上次住院治療后的病情變化描述過于簡單 （ 如 CA125變化 、腹水控制情況 ） ；輔助檢查羅列了大量上次住院的檢查 ， 缺乏上次出院－本次入院期間的檢查 。 陶 ⅹ ：入院診斷缺胸腔積液。 王 ⅹ 、王 ⅹ 、 王文雙、單書繁、楊泉林 ： 無明顯缺陷。 丁 ⅹ ：卵巢癌復(fù)發(fā)患者的擬診討論僅簡單羅列病史，未分析其對化療是否敏感，化療效果 。 18:00:2218:00:2218:00Wednesday, March 29, 2023 1乍見翻疑