【正文】 ，一針見血。 藍(lán)單缺手術(shù)日期 、 血型 、 術(shù)前一天無(wú)病程記錄 、 MRI檢查病程中未提及 。一患者入院記錄中描述既往有抑郁癥，在神經(jīng)科會(huì)診后確診為精神分裂癥，在病程記錄中未反映。問題：末次月經(jīng)未標(biāo)明； 診斷不全：既往史中提及肝血管瘤，但診斷中無(wú)；病程無(wú)簽名， 輸血單無(wú)醫(yī)師簽名 。主訴時(shí)間順序顛倒：查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤 3月，尿頻 3年（ 1份）。 林 ⅹ （ 1份）：手術(shù)記錄未找上級(jí)醫(yī)師簽字 . 耿 ⅹⅹ （ 2份）：無(wú)明顯缺陷 .1份擬診討論不夠充分。 1份手術(shù)記錄中未注明做“絨毛染色體檢查”； 1份手術(shù)簽字單上有缺項(xiàng)：“不手術(shù)面臨風(fēng)險(xiǎn)”未填。 林 ⅹ （ 3份）：擬診討論內(nèi)容充分詳實(shí)，條理清晰。 入院記錄、擬診討論、首次查房記錄中思路不夠清晰、全面。病程記錄中預(yù)防化療的指征不明確 。術(shù)后病程記錄重點(diǎn)突出，條理性好?；熤卸靖狈磻?yīng)的觀察和病程記錄較仔細(xì)和全面?，F(xiàn)病史記錄詳細(xì)，條理性強(qiáng)；卵巢囊腫的左側(cè) /右側(cè)錯(cuò)誤。 俞 ⅹ （ 2份）： 字跡工整。 蘭單子填寫不全。 擬診討論過于簡(jiǎn)單：缺乏鑒別診斷、缺乏自己思考。 條理清晰、內(nèi)容完善、無(wú)重大缺陷。 反復(fù)宣講住院病歷書寫的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并印制成袖珍手冊(cè)發(fā)給全部書寫者。 病歷質(zhì)量監(jiān)控體系 醫(yī)務(wù)處 病案室 臨床專業(yè)學(xué)科 終末病歷檢查 運(yùn)行病歷檢查 病歷的規(guī)范程式管理 病歷的學(xué)術(shù)質(zhì)量管理 檢查時(shí)間安排： 檢查內(nèi)容： 檢查工作要求： 實(shí)施全程質(zhì)量監(jiān)控 全國(guó)病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)制定的 《運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》 《住院病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》 《北京協(xié)和醫(yī)院住院病案檢查標(biāo)準(zhǔn)》 運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn) 目的：為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 依據(jù)：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。 各級(jí)醫(yī)療安全管理人員職責(zé) 科主任職責(zé) 科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人 全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制工作，制定本科室預(yù)防、處理醫(yī)療糾紛的具體措施； 接受本科工作人員的匯報(bào)或醫(yī)患關(guān)系辦公室的通報(bào)，及時(shí)參與本科醫(yī)療糾紛的處理工作； 從技術(shù)層面認(rèn)定醫(yī)療行為有無(wú)過錯(cuò)及該過錯(cuò)與損害結(jié)果有無(wú)因果關(guān)系 需要時(shí)，科主任參加與患者或家屬談話；鑒定及訴訟工作； 落實(shí)醫(yī)院對(duì)科室和相關(guān)人員的處理決定 各級(jí)醫(yī)療安全管理人員職責(zé) 專業(yè)學(xué)科醫(yī)療安全協(xié)管員職責(zé) 接受醫(yī)療法律知識(shí)的培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)對(duì)本專業(yè)學(xué)科工作人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范教育； 協(xié)助學(xué)科主任、醫(yī)患辦處理醫(yī)患糾紛； 對(duì)本專業(yè)學(xué)科已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，與醫(yī)患關(guān)系辦公室工作人員共同完成事實(shí)調(diào)查、證據(jù)保全、溝通解釋、協(xié)議制作等處理工作，并負(fù)責(zé)醫(yī)患關(guān)系辦公室與科主任之間的溝通工作； 對(duì)醫(yī)療糾紛中涉及本學(xué)科專業(yè)的醫(yī)療行為有無(wú)過錯(cuò)及過錯(cuò)與損害結(jié)果間有無(wú)因果關(guān)系做出初步判斷； 與醫(yī)患關(guān)系辦公室工作人員共同完成應(yīng)訴抗辯等各項(xiàng)相關(guān)工作。 工作內(nèi)容 被動(dòng)性工作 病人投訴的接待；投訴問題的調(diào)查、處理及回答； 主動(dòng)性工作 入病區(qū)，接觸病人，力爭(zhēng)對(duì)重點(diǎn)病人的及時(shí)了解； 病人住院期間，如在危重手術(shù)前找到病人及家屬了解情況、參與術(shù)前談話，對(duì)已形成醫(yī)療欠費(fèi)病人，了解他們的困難和原因，將信息反映給有關(guān)部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，力圖幫助病人緩解壓力，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生信賴，積極與醫(yī)院合作； 對(duì)于部分在院就醫(yī)期間交往較多的病人，在他們出院后，盡量保持更多聯(lián)絡(luò)，通過往來(lái)溝通，使病人關(guān)注醫(yī)院發(fā)展，參與醫(yī)院工作，促成他們?yōu)獒t(yī)院出力； 為新、老病人，甚至出院病人組織有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)、講座或病友會(huì)，也使他們了解醫(yī)學(xué)的有局限性，達(dá)成醫(yī)患雙方更好的信任和諒解。 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。 病人安全迷思四 只要小心 錯(cuò)誤 便不會(huì)發(fā)生在我身上 Skill based： 高度自動(dòng)工作流程 Rule based： 利用 longterm memory來(lái)應(yīng)付新的情勢(shì) Knowledge based：對(duì)于 新的情勢(shì)，我們的長(zhǎng)期記憶只能給我們隱約的訊息，所以利用 working memory 人類如何解決問題？ 人 類 解 決 問題的方式有三 個(gè)層 次： The truth is: Skill based problem solving： 在控制環(huán)節(jié)時(shí)被分心 Rule based： 使用錯(cuò)誤的規(guī)則或是錯(cuò)誤的成見 Knowledge based：當(dāng) 人類的 working memory無(wú) 法承擔(dān)問題解決的負(fù)荷時(shí)，就會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤 病人安全定義 有關(guān)避免、預(yù)防及改善健康照護(hù)過程中所引起 之不良事件與傷害。 少 依賴記憶 方法。 德國(guó) 每年醫(yī)療事故 10萬(wàn)起，其中 。 高于交通事故（ 43,458）、乳腺癌（ 42,297）和 AIDS(16,516）死亡人數(shù)，列死亡原因的第八位。 2023年 11月 21日，美國(guó)媒體評(píng)出近 15年來(lái)美國(guó)九大醫(yī)療事故：誤將好腿當(dāng)作患肢而切除、腦部手術(shù)部位錯(cuò)誤、錯(cuò)摘生殖器，誤將正常腎臟摘除、搞錯(cuò)血型致病人死亡、手術(shù)錯(cuò)誤致病人自殺、牽引器遺留病人腹內(nèi)、醫(yī)院錯(cuò)用精子、誤切病人雙乳等。 2023年 Archives of Surgery 報(bào)道：在美國(guó)每年大約發(fā)生 1500~2500例手術(shù)部位錯(cuò)誤事件。 500張床的醫(yī)院每年有可預(yù)防的死亡 10~15人 在一些國(guó)家進(jìn)行的多項(xiàng)調(diào)查表明，全球有 ３ ． ５ ％至１６ ． ６ ％的住院病人接受過不合理的治療，約十分之一的住院病人蒙受因醫(yī)療不當(dāng)而造成的不必要傷害。 法國(guó) 為了緩解日益緊張的醫(yī)患矛盾，設(shè)有一個(gè)醫(yī)療事故賠償辦公室，它通過各地區(qū)的醫(yī)療事故和賠償委員會(huì)進(jìn)行對(duì)醫(yī)療事故的賠償。 病人安全迷思一 人難免犯錯(cuò) ， 因此 錯(cuò)誤無(wú) 可避免 錯(cuò)誤為什么發(fā) 生 ? 醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā) 生的模式 醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式 Situational Factors Latent Failure Active Failure Safety Barrier Accident ? 工作性 質(zhì) ? 工作 環(huán)境 ? 個(gè) 人因素 ? 病人因素 ? 醫(yī)療體系 ? 醫(yī)院 管理 ? 工作環(huán)境 ? 團(tuán)隊(duì) 因素 ? 人為錯(cuò)誤 ? 設(shè)備失常 品 質(zhì) 管控 情境因素 潛 在失 誤 誘發(fā) 失 誤 The truth is: TO ERR IS HUMAN BUILDING A SAFE HEALTH SYSTEM Bad Dog？ or Bad System？ 病人安全迷思二 醫(yī)療錯(cuò)誤 的 發(fā) 生 大部分是人 為 的 錯(cuò)誤 醫(yī)療 不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成 (乳酪理論 ) 大部分的醫(yī)療不良事件並非因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練 75%的醫(yī)療問題來(lái)自系統(tǒng)的失誤 UtahColorado Study The truth is: 病人安全迷思三 增加流程的復(fù)雜性 以避免錯(cuò)誤發(fā)生 The truth is: 簡(jiǎn)化 流程 考慮人性因素 流程 設(shè)計(jì) 考 慮 人性 方 面的 限 制： 安全的工作流程。 化的工作流程。 MedGenMed, 2023 如何促 進(jìn) 病人安全 ? 保障病人安全的 29項(xiàng)措施 29 Safe Practices for Improving Patient Safety 2023年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在充分借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和深入分析我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作時(shí)間的基礎(chǔ)上，提出《 2023年患者安全目標(biāo)》及可以有效降低不良事件發(fā)生率，保障病人安全的 29項(xiàng)措施 2023年患者安全目標(biāo) 1. 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度 2. 提高病房與門診用藥的安全性 3. 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 4. 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 5. 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生 6. 嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范 7. 防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生 8. 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件 病人安全目標(biāo) 制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。 病人安全目標(biāo) 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 2023年 5月 2日世界衛(wèi)生組織合作中心公布其“ 9項(xiàng)可以挽救患者安全解決方案” 9項(xiàng)可以挽救患者安全 解決方案 看起來(lái) 、 聽起來(lái) 相像的藥名 病人身份 在病人移交過程中的交流 在正確的身體部位實(shí)行正確的程序 對(duì)集中電方案的控制 9項(xiàng)可以挽救