【正文】 ，一針見血。 藍單缺手術日期 、 血型 、 術前一天無病程記錄 、 MRI檢查病程中未提及 。一患者入院記錄中描述既往有抑郁癥，在神經(jīng)科會診后確診為精神分裂癥，在病程記錄中未反映。問題：末次月經(jīng)未標明； 診斷不全：既往史中提及肝血管瘤，但診斷中無；病程無簽名， 輸血單無醫(yī)師簽名 。主訴時間順序顛倒：查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤 3月，尿頻 3年（ 1份）。 林 ⅹ （ 1份）：手術記錄未找上級醫(yī)師簽字 . 耿 ⅹⅹ （ 2份）：無明顯缺陷 .1份擬診討論不夠充分。 1份手術記錄中未注明做“絨毛染色體檢查”； 1份手術簽字單上有缺項：“不手術面臨風險”未填。 林 ⅹ （ 3份）：擬診討論內(nèi)容充分詳實，條理清晰。 入院記錄、擬診討論、首次查房記錄中思路不夠清晰、全面。病程記錄中預防化療的指征不明確 。術后病程記錄重點突出，條理性好?；熤卸靖狈磻挠^察和病程記錄較仔細和全面?，F(xiàn)病史記錄詳細，條理性強；卵巢囊腫的左側 /右側錯誤。 俞 ⅹ （ 2份）： 字跡工整。 蘭單子填寫不全。 擬診討論過于簡單：缺乏鑒別診斷、缺乏自己思考。 條理清晰、內(nèi)容完善、無重大缺陷。 反復宣講住院病歷書寫的評估標準，并印制成袖珍手冊發(fā)給全部書寫者。 病歷質(zhì)量監(jiān)控體系 醫(yī)務處 病案室 臨床專業(yè)學科 終末病歷檢查 運行病歷檢查 病歷的規(guī)范程式管理 病歷的學術質(zhì)量管理 檢查時間安排： 檢查內(nèi)容： 檢查工作要求： 實施全程質(zhì)量監(jiān)控 全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會制定的 《運行病歷質(zhì)量檢查標準》 《住院病例評分標準》 《北京協(xié)和醫(yī)院住院病案檢查標準》 運行病歷檢查標準 目的：為落實醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫規(guī)范，加強診療服務環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 依據(jù)：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》，《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。 各級醫(yī)療安全管理人員職責 科主任職責 科主任是科室醫(yī)療安全的第一責任人 全面負責本科室醫(yī)療風險控制工作，制定本科室預防、處理醫(yī)療糾紛的具體措施； 接受本科工作人員的匯報或醫(yī)患關系辦公室的通報，及時參與本科醫(yī)療糾紛的處理工作； 從技術層面認定醫(yī)療行為有無過錯及該過錯與損害結果有無因果關系 需要時，科主任參加與患者或家屬談話；鑒定及訴訟工作； 落實醫(yī)院對科室和相關人員的處理決定 各級醫(yī)療安全管理人員職責 專業(yè)學科醫(yī)療安全協(xié)管員職責 接受醫(yī)療法律知識的培訓，并負責對本專業(yè)學科工作人員進行醫(yī)療風險防范教育； 協(xié)助學科主任、醫(yī)患辦處理醫(yī)患糾紛； 對本專業(yè)學科已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，與醫(yī)患關系辦公室工作人員共同完成事實調(diào)查、證據(jù)保全、溝通解釋、協(xié)議制作等處理工作，并負責醫(yī)患關系辦公室與科主任之間的溝通工作； 對醫(yī)療糾紛中涉及本學科專業(yè)的醫(yī)療行為有無過錯及過錯與損害結果間有無因果關系做出初步判斷； 與醫(yī)患關系辦公室工作人員共同完成應訴抗辯等各項相關工作。 工作內(nèi)容 被動性工作 病人投訴的接待；投訴問題的調(diào)查、處理及回答； 主動性工作 入病區(qū)，接觸病人，力爭對重點病人的及時了解； 病人住院期間，如在危重手術前找到病人及家屬了解情況、參與術前談話，對已形成醫(yī)療欠費病人，了解他們的困難和原因，將信息反映給有關部門進行協(xié)調(diào)，力圖幫助病人緩解壓力，對醫(yī)院產(chǎn)生信賴，積極與醫(yī)院合作； 對于部分在院就醫(yī)期間交往較多的病人，在他們出院后，盡量保持更多聯(lián)絡，通過往來溝通，使病人關注醫(yī)院發(fā)展，參與醫(yī)院工作，促成他們?yōu)獒t(yī)院出力； 為新、老病人，甚至出院病人組織有關醫(yī)學知識的學習、講座或病友會，也使他們了解醫(yī)學的有局限性，達成醫(yī)患雙方更好的信任和諒解。 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。 病人安全迷思四 只要小心 錯誤 便不會發(fā)生在我身上 Skill based： 高度自動工作流程 Rule based： 利用 longterm memory來應付新的情勢 Knowledge based：對于 新的情勢，我們的長期記憶只能給我們隱約的訊息，所以利用 working memory 人類如何解決問題？ 人 類 解 決 問題的方式有三 個層 次： The truth is: Skill based problem solving： 在控制環(huán)節(jié)時被分心 Rule based： 使用錯誤的規(guī)則或是錯誤的成見 Knowledge based：當 人類的 working memory無 法承擔問題解決的負荷時，就會發(fā)生錯誤 病人安全定義 有關避免、預防及改善健康照護過程中所引起 之不良事件與傷害。 少 依賴記憶 方法。 德國 每年醫(yī)療事故 10萬起，其中 。 高于交通事故（ 43,458）、乳腺癌（ 42,297）和 AIDS(16,516）死亡人數(shù)，列死亡原因的第八位。 2023年 11月 21日，美國媒體評出近 15年來美國九大醫(yī)療事故：誤將好腿當作患肢而切除、腦部手術部位錯誤、錯摘生殖器，誤將正常腎臟摘除、搞錯血型致病人死亡、手術錯誤致病人自殺、牽引器遺留病人腹內(nèi)、醫(yī)院錯用精子、誤切病人雙乳等。 2023年 Archives of Surgery 報道：在美國每年大約發(fā)生 1500~2500例手術部位錯誤事件。 500張床的醫(yī)院每年有可預防的死亡 10~15人 在一些國家進行的多項調(diào)查表明，全球有 ３ ． ５ ％至１６ ． ６ ％的住院病人接受過不合理的治療，約十分之一的住院病人蒙受因醫(yī)療不當而造成的不必要傷害。 法國 為了緩解日益緊張的醫(yī)患矛盾，設有一個醫(yī)療事故賠償辦公室，它通過各地區(qū)的醫(yī)療事故和賠償委員會進行對醫(yī)療事故的賠償。 病人安全迷思一 人難免犯錯 ， 因此 錯誤無 可避免 錯誤為什么發(fā) 生 ? 醫(yī)療錯誤發(fā) 生的模式 醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式 Situational Factors Latent Failure Active Failure Safety Barrier Accident ? 工作性 質(zhì) ? 工作 環(huán)境 ? 個 人因素 ? 病人因素 ? 醫(yī)療體系 ? 醫(yī)院 管理 ? 工作環(huán)境 ? 團隊 因素 ? 人為錯誤 ? 設備失常 品 質(zhì) 管控 情境因素 潛 在失 誤 誘發(fā) 失 誤 The truth is: TO ERR IS HUMAN BUILDING A SAFE HEALTH SYSTEM Bad Dog？ or Bad System？ 病人安全迷思二 醫(yī)療錯誤 的 發(fā) 生 大部分是人 為 的 錯誤 醫(yī)療 不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成 (乳酪理論 ) 大部分的醫(yī)療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓練 75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤 UtahColorado Study The truth is: 病人安全迷思三 增加流程的復雜性 以避免錯誤發(fā)生 The truth is: 簡化 流程 考慮人性因素 流程 設計 考 慮 人性 方 面的 限 制： 安全的工作流程。 化的工作流程。 MedGenMed, 2023 如何促 進 病人安全 ? 保障病人安全的 29項措施 29 Safe Practices for Improving Patient Safety 2023年，中國醫(yī)院協(xié)會在充分借鑒國際先進經(jīng)驗和深入分析我國醫(yī)療衛(wèi)生工作時間的基礎上，提出《 2023年患者安全目標》及可以有效降低不良事件發(fā)生率，保障病人安全的 29項措施 2023年患者安全目標 1. 提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度 2. 提高病房與門診用藥的安全性 3. 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 4. 建立臨床實驗室“危急值”報告制度 5. 嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生 6. 嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術后廢棄物管理規(guī)范 7. 防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生 8. 鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件 病人安全目標 制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。 病人安全目標 嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。 2023年 5月 2日世界衛(wèi)生組織合作中心公布其“ 9項可以挽救患者安全解決方案” 9項可以挽救患者安全 解決方案 看起來 、 聽起來 相像的藥名 病人身份 在病人移交過程中的交流 在正確的身體部位實行正確的程序 對集中電方案的控制 9項可以挽救