【正文】 】 ?宮頸上皮內瘤變是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程 ?常發(fā)生于 25~35歲婦女 ?CIN具有 2種不同結局：一是病變自然消退，很少發(fā)展為浸潤癌；二是病變具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌。 ? 【 病因 】 病因尚未完全明了，可能與一下因素有關：性行為及分娩次數(shù)、高危型 HPV感染和其他 ? 【 臨床表現(xiàn) 】 早期多為接觸性出血，晚期為 不規(guī)則陰道出血 ；多數(shù)患者陰道有白色或血性、稀薄如水樣或米泔狀、有腥臭排液；晚期根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀。 , March 14, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 下午 9時 4分 12秒 下午 9時 4分 21:04: 沒有失敗，只有暫時停止成功！。 2023年 3月 14日星期二 9時 4分 12秒 21:04:1214 March 2023 1空山新雨后，天氣晚來秋。 2023年 3月 14日星期二 下午 9時 4分 12秒 21:04: 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。勝人者有力，自勝者強。 2023年 3月 14日星期二 下午 9時 4分 12秒 21:04: 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2023年 3月 下午 9時 4分 :04March 14, 2023 1行動出成果，工作出財富。 ? 咨詢要點： ? 近年是否做過 TCT檢測及 HC2 HPV檢測？ ? 是否有異常？ ? 如為 ASCUS,建議行 HC2 HPV檢測，并陰道鏡檢查，必要時活檢送病理 ? 如活檢有異常，建議 Leep手術 ? 年輕有生育要求者，可定期隨訪， 36月即可懷孕 ? 年齡大，不需生育可根據(jù)錐切邊緣情況進行子宮加雙附件切除，或加淋巴結清掃。 ? 妊娠期 CIN可觀察，產后復查后處理。 ? 【 處理 】 ?單純的 HPV感染可以定期隨訪觀察 ?外生殖器疣：冰凍治療、手術切除、電烙術和透熱療法、激光療法等； ?宮頸癌前病變及宮頸癌的處理： ? 手術和放療為主、化療為輔的綜合治理方案。 ? 目前宮頸糜爛僅指由于各種原因導致的上皮脫落的真性糜爛。 ? 現(xiàn)多采取卷地毯式或包餃子式將子宮與腫瘤連同盆腹膜整塊切除，又如大網(wǎng)膜切除，部分腸切除，部分膀胱，輸尿管切除。 ? 卵巢囊腫手術 前必須作好充分準備，包括患者周身情況的改善，麻醉的選擇，器械與有關用藥以及應急措施等， ? 手術的方式，范圍以及具體操作，隨患者的年齡及腫瘤的性狀，大小，單側或雙側生長，是否有粘連癥或惡性轉移而定， ? 有些不能判定者，可取病變組織作活檢后再進行 【 卵巢囊腫處理 】 ? 早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。高危婦女避孕宜用口服避孕藥。 ? 子宮內膜樣瘤： 腫瘤表面光滑，常為單房，其內壁由一層極似子宮內膜型的高柱狀上皮所構成，周圍的結締組織缺乏子宮內膜間質，在囊瘤的內外也無出血現(xiàn)象。經(jīng)過評估其嚴重性后，可能需要開刀處理。這種囊腫一般會自行消失但所需時間較長。 ? 【 卵巢囊腫導致流產 】 ? 若在妊娠 3個月內發(fā)現(xiàn)患有卵巢囊腫，進行處理時容易引起流產， ? 如果妊娠期間發(fā)現(xiàn)患有雙側卵巢囊腫，在手術處理中若觸動子宮，則可引起流產， ? 妊娠 28周以后發(fā)現(xiàn)患有卵巢囊腫者，手術中極易引起早產 ? 如在妊娠末期發(fā)現(xiàn)患有卵巢囊腫，則妨礙分娩，引起尿潴留或阻塞性難產。 ? 由于卵巢位于盆腔內，無法直接窺視，而且早期無癥狀，又缺乏較好的早期診斷和鑒別的方法，一旦發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤時，往往已屬晚期病變， ? 因此迄至今日，卵巢癌 5年生存率仍僅 25%30% ? 為婦科腫瘤中威脅最大的疾患。 ? 抗原標志物： AFP是內胚竇瘤的最好腫瘤標志。 ? 以下提示卵巢囊腫： ? 痛經(jīng)：以前不痛經(jīng)者開始痛經(jīng)或痛經(jīng)持續(xù)加重； ? 月經(jīng)失調：以前規(guī)則的月經(jīng)變得絲毫沒有規(guī)律； ? 不孕：卵巢囊腫是導致不孕癥的一個病因。 ? 2．絕經(jīng)前婦女，肌瘤不很大，癥狀亦輕，應用藥物后使子宮萎縮絕經(jīng)，肌瘤隨之萎縮而免于手術。 ? 2． 腹塊： 腹部脹大，下腹捫及腫物，伴有下墜感。 ? 未育女性得不到孕激素及時有效保護，易發(fā)生激素依賴性疾病，子宮肌瘤就是其中之一。 常見的有以下四種類型： ? 1． 肌壁間肌瘤 肌瘤位于肌壁內，周圍均為肌層所包圍，初發(fā)病時多為此類肌瘤，故最常見，約占 60～ 70%。 ?腹腔鏡檢查是目前子宮內膜癥不孕檢查的主要方法 ?B超顯像是目前輔助子宮內膜癥不孕檢查的有效方法 ? 咨詢要點 1 ? 盡量 少做人工流產 和刮宮 ? 經(jīng)期杜絕性生活 ? 防治經(jīng)血逆流 ：有些先天性或后天性的引起經(jīng)血引流不暢的疾病，如處女膜閉鎖、陰道閉鎖、宮頸狹窄、子宮畸形(特別是殘角子宮 )、子宮極度后屈等， ? 避免手術操作引起的內膜種植： ①剖宮手術時注意保護好傷口，避免將子宮內膜帶至切口內種植。 ? 1）腹腔鏡手術： 可行輸卵管通液檢查。 ? 其不良反應為輕度潮熱、出汗、月經(jīng)不規(guī)則等，停藥后癥狀逐漸消失。 ? 不良反應一般較輕，可耐受。 ? 由于該藥由肝臟代謝，用藥期間 ALT明顯升高，患者常常因此而中途停藥，但停藥后 ALT可轉為正常。常用的藥物為：炔諾酮（婦康片）、甲地孕酮（婦寧片）、安宮黃體酮（甲孕酮）口服。 診斷 ? 根據(jù)本病的特點，凡在生育年齡的婦女有進行性加劇的痛經(jīng)或伴不孕史， ? 婦科檢查可捫得盆腔內有不活動包塊或痛性結節(jié)者，一般即可初步診斷為盆腔子宮內膜異位癥。 ? 在腹腔鏡下應注意觀察子宮、輸卵管、卵巢、子宮骶骨韌帶、盆腔腹膜等部位有否子宮內膜異位病灶。 ? 常常被誤診為卵巢囊腫蒂扭轉、宮外孕、闌尾炎、彌漫性腹膜炎而行急診手術，術中才證實為卵巢子宮內膜異位囊腫破裂。 ? 少數(shù)病人如果病灶侵犯腸壁較深，達肌層者，由于局部腸黏膜充血、水腫可出現(xiàn)周期性大便帶血，并非病灶侵犯腸黏膜所致。 ? 2．月經(jīng)失調 ? 15%的子宮內膜異位患者可有經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或點滴出血。子宮內膜異位病灶導致子宮后傾。其發(fā)病率不斷增高，在性成熟婦女中，異位癥的發(fā)生率為 1%～ 15%。 ? 診療上除選用針對病原體敏感、高效的藥物外 , ? 應同時重視改善陰道微環(huán)境 ,采用微生態(tài)制劑 , ? 提高治愈率 ,減少復發(fā)和再感染率。 – 在 48小時內作出急性盆腔炎的診斷及治療，將明顯降低盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生率。 ? 治療 ? 目前西醫(yī)多以抗生素治療為主，對控制盆腔炎急性期敏感細菌感染較為有效，但對于盆腔炎性后遺癥，效果不盡如人意。其次是月經(jīng)異常，月經(jīng)不規(guī)則。有盆腔炎性疾病病史者，約 25%將再次發(fā)作。導致不孕。 ? 【 危害 】 ?由于盆腔瘀血，患者可有月經(jīng)增多， ?卵巢功能損害可有月經(jīng)失調， ?輸卵管粘連阻塞時可致不孕。 ? 常見急性子宮內膜炎、 子宮肌炎 、輸卵管炎、 輸卵管積膿 、輸卵管卵巢膿腫、 盆腔結締組織炎 、盆腔腹膜炎， ? 嚴重者可引起 敗血癥 及膿毒血癥。 ? 盆腔炎多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女 ? 初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生盆腔炎 ? 按其發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)可分為急性與慢性兩種。 ? (4)在卵巢分泌的性激素的作用下，子宮頸粘膜的腺體能分泌出堿性粘液，形成粘液栓，堵塞宮頸管，將子宮頸管與外界環(huán)境隔離開；粘液栓內含乳鐵蛋白、溶菌酶，可抑制細菌侵入子宮內膜，曾有報道：在宮頸粘液栓的下 1/3可以查出細菌，而粘液栓的上 2/3則沒有細菌查出。但是，女性生殖道、生殖器官在解剖和功能方面有其比較完善的自然防御系統(tǒng)，因此并不會稍有病原體侵犯即引起婦科感染。 ? C類 ：目前的醫(yī)療手段雖然難以治愈，但通過醫(yī)療干預可以控制疾病，在密切的醫(yī)療監(jiān)測下可以妊娠。 ? 風險評估時，若對象存在以上五類中的兩項及以上的情況，按就高不就低的原則，定為風險更高等級，同時要針對較低等級的情況給予相應的干預和指導。在這些盆底肌肉的作用下，使陰道口平時處于閉合狀態(tài)，陰道前、后壁緊貼，從而抵御外界致病因素的侵入。 ? (5)隨著卵巢分泌的性激素的周期性變化，育齡期婦女的子宮內膜也發(fā)生周期性的剝脫，產生月經(jīng)。 ? 由于輸卵管、卵巢統(tǒng)稱附件，且輸卵管發(fā)炎時常波及“近鄰”的卵巢。 ? 可伴乏力， 腰痛 ， 月經(jīng)失調 。 ? 子宮內膜炎會引起月經(jīng)失調，卵巢的表面炎癥也會引起 內分泌失調 造成月經(jīng)紊亂。 ? ：盆腔炎性疾病后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的 8—10倍。國外有報道，盆腔炎性疾病可使異位妊娠的危險增加 。若病情嚴重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、 食欲不振。 ? 尚無有效方法，對癥、中藥、理療。 ? 2．應將在宮頸口、后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查所取得的分泌物作細菌涂片及培養(yǎng) (包括厭氧菌培養(yǎng) )檢查，并作藥敏試驗，以解致病的病原體，采取針對性措施。 ? 異位部分的子宮內膜在性激素影響之下生長，發(fā)展或消退。 ? 大多數(shù)患者主要癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)，伴下腹部和背部進行性疼痛，常放射至腿部。子宮內膜異位癥患者的不孕率可高達 40%。 ? 4．性交痛 ? 30%左右的子宮內膜異位癥患者常訴性交痛。 ? 由于輸尿管的阻塞可形成腎盂積水和繼發(fā)性壓迫性腎萎縮。 ? 2．抗子宮內膜抗體（ EMAb） ? 抗子宮內膜抗體是一種以子宮內膜為靶抗原，并引起一系列免疫病理反應的自身抗體，是子宮內膜異位癥的標志抗體。 ? 3． X線檢查 ? 可行單獨盆腔充氣造影、子宮輸卵管碘油造影協(xié)助診斷盆腔子宮內膜異位癥。 ? 隨訪觀察 ? 適用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微者，定期進行婦科檢查，并配合 B超檢查，以了解病情的變化。該 ? 方法的應用，可使異位內膜組織產生蛻膜樣變，間質水腫，達到內膜壞死、萎縮而治療子宮內膜異位癥，使癥狀明顯緩解，病灶縮小或者消失，癥狀緩解率達 80%，好轉率為 20%～ 40%， ? 但停藥后復發(fā)率高，且可發(fā)生突破性出血，目前應用較少。 ? 大劑量雄激素治療，可通過下丘腦 垂體抑制排卵和至閉經(jīng)； ? 小劑量應用可間接地通過抗雌激素作用或直接作用于子宮內膜、影響局部代謝，使異位內膜軟化和退化。 ? 臨床上可應用的 GnRHa制劑有多種，有鼻腔噴霧和皮下注射等。 ? 故長期連續(xù)用藥可導致閉經(jīng)，使子宮內膜和異位內膜萎縮。 ? 子宮內膜異位癥對生育的影響 ? 子宮內膜異位癥可導致不孕，而懷孕又是治療子宮內膜異位癥最好的方法之一。 ? 咨詢要點 2 ? 分清異位癥、腺肌瘤、腺肌癥 ? 超聲檢查卵巢異位囊腫。 ? 3． 粘膜下肌瘤 肌壁間肌瘤向宮腔內生長，突出于子宮腔內，與粘膜層直接接觸，約占 10%15%。 ? 癥狀學上平滑肌瘤可造成疼痛、壓迫感、沉重感及泌尿道與腸道的紊亂。 ? 6．不孕： 肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙受精卵著床，導致不孕。 ? 咨詢要點 ? 肌瘤的類型、單發(fā)或多發(fā)、大小 ?大于 5cm以上單發(fā)或多發(fā)可行肌瘤挖除術 ?粘膜下小肌瘤可