【正文】 急值 ”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn) “危急值 ”?！夺t(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。（不良）事件。質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案216。（ ★ ）【 C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。（ ★ ）【 C】。 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。（ ★ ）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?！?B】符合 “C”，并、出科符合指征 ≥80%。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。（ ★ ）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（ ★ ）【 C】：（ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排?！?A】符合 “B”,并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一 ≥95%。，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。（ 3）血液保存溫度和保存期符合要求?！?A】符合 “B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效?！?A】符合 “B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。（ 5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。（ 7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！?B】符合 “C”，并、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議?！?B】符合 “C”，并，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第五章 護(hù)理管理綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)：由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。，并在決議中有記載。（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ＨＭＩＳ）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ＨＲＰ）以及相關(guān)子系統(tǒng) ，決策支持系統(tǒng)（ＤＳＳ） 216。（ ★ ） ? 安全保衛(wèi) ? 消防安全管理（ ★ ）特種設(shè)備管理 危險(xiǎn)品管理?！?B】符合 “C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組?！?B】符合 “C”，并職能部門(mén)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！?B】符合 “C”，并職能部門(mén)對(duì)急救類(lèi)、生命支持類(lèi)裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。216。 19:31:2119:31:2119:314/2/2023 7:31:21 PM1以我獨(dú)沈久，愧君相見(jiàn)頻。 四月 21四月 21Friday, April 02, 2023很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒(méi)有。 7:31:21 下午 7:31 下午 19:31:21四月 21楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 四月 217:31 下午 四月 2119:31April 02, 20231業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 四月 21四月 2119:31:2119:31:21April 02, 20231意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 四月 217:31 下午 四月 2119:31April 02, 20231少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。 2023/4/2 19:31:2119:31:2102 April 20231做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。醫(yī)院評(píng)審策略 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀1評(píng)審計(jì)劃學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)基線調(diào)查自我評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)3評(píng)審資料清理文檔建章立制全院培訓(xùn)重在落實(shí)2 評(píng)審方法PDCADRGs追蹤方法科學(xué)管理方法醫(yī)院評(píng)審策略 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)院評(píng)審策略 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)院評(píng)審策略 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)院評(píng)審策略 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)院評(píng)審策略 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀評(píng)審申請(qǐng)自評(píng)報(bào)告千里之行，始于足下不是結(jié)束，是開(kāi)始張振清13606002605： 1363985137靜夜四無(wú)鄰，荒居舊業(yè)貧。216。（ ★ ）【 C】、生命支持類(lèi)醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展年度檢查、季節(jié)性檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。 專(zhuān)職技術(shù)人員配置及專(zhuān)業(yè)培訓(xùn) 216。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第六章 醫(yī)院管理五、信息與圖書(shū)管理216。（ ★ ）【 C】（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第六章 醫(yī)院管理? 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制? 落實(shí)三重一大? 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，管理問(wèn)責(zé)制? 工作制度和流程 ? 效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制? 部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制 ? 管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能 ? 醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第六章 醫(yī)院管理公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（ ★ ）【 C】?！?A】符合 “B”，并，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。（室）定期與不定期對(duì)疾病分類(lèi)編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。（ CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ VAP）千日感染率；尿路感染（ UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（ 4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（ 1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。，并有相應(yīng)記錄。，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。（ ★ ）二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)：病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）：《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》? 人員配置、資格與準(zhǔn)入、裝備、制度、職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；? 入科、出科標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)行 “ 危重程度評(píng)分 ” 。（ ★ ）【 C】 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”相關(guān)管理制度與流程。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）《外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)? 人員資質(zhì)、規(guī)范診療、適宜技術(shù)、規(guī)范用藥（抗菌藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、激素、血液制品、腫瘤化療《市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》）；? 診療計(jì)劃、會(huì)診制度、病歷質(zhì)量與監(jiān)管（住院天數(shù)、超 30天監(jiān)管）、出院指導(dǎo)；? 新生兒室管理符合《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》；? 治療飲食、營(yíng)養(yǎng)與健康宣教二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)：? 手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度；? 病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，手術(shù)治療計(jì)劃或方案；（ ★ ）? 知情同意、審批制度；? 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》；? 手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄，離體組織病理檢查；? 術(shù)后管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防；? 手術(shù)質(zhì)量監(jiān)管， “ 非計(jì)劃再次手術(shù) ” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 三、醫(yī)療技術(shù)管理：對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織216。 ≥10 件。（ ★ ）【 C】。 ≥90%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第三章 患者安全有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第三章 患者安全有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第三章 患者安全在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 “ 查對(duì)制度 ” ，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。三、確立手術(shù)安全核查制度：有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程?！?B】符合 “C”，并、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。，措施落實(shí)到位。 【 A】符合 “B”，并。 學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第一章 醫(yī)院功能任務(wù)三、承擔(dān)政府指令性任務(wù) 承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作 承擔(dān)傳染病防治 健康教育、健康咨詢等公益性社會(huì)活動(dòng) 完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送二級(jí)綜