【正文】 菌性或?yàn)V過性毒菌感染。本例“樹芽征”與支擴(kuò)是關(guān)聯(lián)的?？人浴⒈I汗 梅花瓣?duì)? 樹芽征 空洞 分析 解析 ?上葉多發(fā)較大結(jié)節(jié)伴空洞形成，小葉中心結(jié)節(jié)呈梅花瓣?duì)睿崾窘K末細(xì)支氣管播散、感染及“樹丫征”?？人? 大邊界不清的結(jié)節(jié) 支擴(kuò) 樹芽征 支擴(kuò)、結(jié)節(jié)、樹芽征綜合征象高度暗示 分支桿菌感染 分析 解析 ? 最可能的診斷：細(xì)菌性支氣管肺炎、肺結(jié)核、非典型的分支桿菌感染？ ? 診斷：分支桿菌（ Mycobacteriumaviumintracellulare plex， MAC)感染。纖維塊常見于結(jié)節(jié)病及硅肺病。 。 :35:0421:35:04February 2, 2023 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 :35:0421:35Feb232Feb23 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。 2023年 2月 2日星期四 9時(shí) 35分 4秒 21:35:042 February 2023 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 , February 2, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 :35:0421:35Feb232Feb23 1世間成事，不求其絕對圓滿，留一份不足，可得無限完美。 :35:0421:35:04February 2, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。體檢示異常胸部表現(xiàn) 解析 ? 肺內(nèi)多發(fā)大的結(jié)節(jié)性病變可見于許多不同原因所致的肺部疾病，它們的表現(xiàn)無特殊性。由于其臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)和病理變化類似肺結(jié)核 ,在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家 ,臨床醫(yī)生往往傾向于將“發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌”或“發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫”作為診斷肺結(jié)核的充分證據(jù) ,而忽視 MAC肺病的診斷。 ? 討論：肺結(jié)核患者，“樹丫征”的存在提示病變具有活動(dòng)性且伴有終末細(xì)支氣管播散、感染。 ? 疑似診斷： ? 最后診斷：支擴(kuò)合并細(xì)菌性支氣管炎、細(xì)支氣管炎。 ? 疑似診斷：感染、過敏性肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌？ ? 最后診斷：細(xì)菌性支氣管肺炎。發(fā)熱、干咳 “樹芽征” 分析 解析 ? 結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見多發(fā)大小不等、邊界不清肺結(jié)節(jié)，未見胸膜下結(jié)節(jié)。大多數(shù)外圍結(jié)節(jié)位于胸膜表面、葉裂下 510mm。未見支氣管壁增厚及小葉中心細(xì)支氣管擴(kuò)張。結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。發(fā)熱咳嗽 小葉中心透亮區(qū) 肺小葉 分析 解析 ? 結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見許多 大小不等、邊界不清楚的肺結(jié)節(jié)。 小葉中心性分布結(jié)節(jié) 感染性細(xì)支氣管炎及支氣管肺炎 男， 48歲。 ? 疑似診斷：隨機(jī)性分布結(jié)節(jié)常見于： 粟粒型肺結(jié)核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？ ? 最后診斷：血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。 多發(fā)血行轉(zhuǎn)移瘤 女， 51歲。 ? 疑似診斷：隨機(jī)性分布結(jié)節(jié)常見于： 粟粒型肺結(jié)核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？ 解析 ? 結(jié)合膀胱癌病史，考慮血行轉(zhuǎn)移瘤是自然而然的，然而，該患者正在接受卡介苗（一種非致病性分枝桿菌）灌注膀胱癌治療，通?？ń槊缰委熀蠛币娧胁ド?。 起源于粘膜相關(guān)淋巴組織的淋巴瘤（ Mucosa Associated Lymphoid Tissue， MALToma)伴隨淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)。 縱隔淋巴結(jié)增大 胸膜下結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)與中心血管相關(guān) 分析 解析 ? 結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：左葉間裂、肺外圍可見胸膜下結(jié)節(jié)，而且結(jié)節(jié)呈與中心血管相關(guān)斑片狀分布。 葉間胸膜結(jié)節(jié)樣增厚 增厚的小葉間隔呈結(jié)節(jié)狀 分析 解析 ? 結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：胸膜下及小葉間隔不規(guī)則結(jié)節(jié)樣增厚。結(jié)節(jié)呈散在、簇狀、斑片狀分布，而且以上野后部占優(yōu)勢。尚可見少許支氣管血管束結(jié)節(jié)。 ? 最可能的診斷：機(jī)遇性感染、移植后淋巴混亂、結(jié)節(jié)病？ ? 診斷：典型結(jié)節(jié)病（進(jìn)行性），伴淋巴管周圍分布結(jié)節(jié) 不典型結(jié)節(jié)病 男， 29歲。 ? 最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ? 診斷：結(jié)節(jié)病（輕度）伴淋巴管周圍結(jié)節(jié)。 ? 最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ? 診斷：結(jié)節(jié)病，淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)為主，上野占優(yōu)勢。根據(jù)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷流程， 本例小結(jié)節(jié)分布方式：淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心分布？ ? 本例為淋巴管周圍分布。本例存在胸膜下結(jié)節(jié)；接下來，我們注意結(jié)節(jié)為淋巴周圍分布還是隨機(jī)性分布。小葉間隔、支氣管血管束及胸膜無結(jié)節(jié)。常累及胸膜及葉間裂，但缺乏明顯分布優(yōu)勢， 胸膜下不如淋巴管周圍分布。 小葉中央型分布 淋巴周圍型分布 隨機(jī)型分布 小葉中央型分布： ⑴小氣道結(jié)節(jié)； ⑵氣腔結(jié)節(jié)。 肺小葉結(jié)構(gòu) ? 正常肺小葉分為小葉核心結(jié)構(gòu)（小葉中心區(qū)）和小葉實(shí)質(zhì)、小葉間隔（淋巴周圍區(qū)）兩部分。這些結(jié)締組織，可從肺門部沿支氣管分支，到小葉內(nèi)支氣管周圍，甚至連向肺泡導(dǎo)管及肺泡囊。 所有的氣道，從主支氣管到呼吸性細(xì)支氣管，及其伴隨的肺動(dòng)脈分支，均被軸心間質(zhì)圍繞。 ? 正常肺的 HRCT僅能顯示軸心間質(zhì)，偶見小葉間隔，而間隔間質(zhì)不能顯示。 影像學(xué)上 小葉中心結(jié)節(jié)有時(shí)單指氣腔結(jié)節(jié) 。結(jié)節(jié) 較均勻分布于全肺，往往對稱分布。呈毛玻璃樣高密度結(jié)節(jié)影，邊界模糊，是肺泡內(nèi)的實(shí)變影像。根據(jù)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷流程，我們首先確定是否存在胸膜下結(jié)節(jié)（葉裂、外圍胸膜表面）。胸片異常 淋巴管周圍分布 胸膜下結(jié)節(jié) 支氣管血管束結(jié)節(jié) 小葉間隔結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)呈斑片狀、簇狀分布 分析 氣管旁腫大淋巴結(jié) 氣管旁淋巴結(jié)腫大 多發(fā)小結(jié)節(jié)融合形成肉芽腫塊 分析 解析 ? HRCT示肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分區(qū)域可見結(jié)節(jié)融合。首先本例斜裂內(nèi)可見胸膜下結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)呈斑片狀散在分布，涉及肺不同部位的程度不同，可見支