【正文】 義務(wù) 。 ? [案例 ]： “ 蘇建新訴北京市門頭溝區(qū)婦幼保健院案 ” 。 病人在手術(shù)同意書中簽署 “ 同意手術(shù) ” ， 并簽字確認(rèn)的行為為承諾 。 醫(yī)院向病人提出手術(shù)治療建議的行為為要約 。 手術(shù)同意書的變更： 在簽署手術(shù)同意書后 ，如果臨時(shí)需要變更手術(shù)同意書的內(nèi)容 ， 必須重新簽訂新的手術(shù)同意書 ， 并注明原手術(shù)同意書廢止 。 （ 《 合同法 》 第三十九條規(guī)定 ） ； ? 法律規(guī)定的禁止性義務(wù)： a、 合同當(dāng)事人的法律地位平等 ， 一方不得將自己的意志強(qiáng)加給另一方 。 目前國(guó)家尚未規(guī)定統(tǒng)一格式的手術(shù)同意書 ， 所以應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院規(guī)定的統(tǒng)一格式 。 代述人簽字具有證人的證據(jù)效力 。 《 計(jì)劃生育法 》 規(guī)定：公民有生育的權(quán)利 。 ?? ” 。 本人知道他人以本人名義實(shí)施民事行為而不作否認(rèn)表示的 ， 視為同意 。 ? 法律依據(jù) ： 《 民法通則 》 第六十三條規(guī)定：“公民、法人可以通過(guò)代理人實(shí)施民事法律行為。 但是 ， 當(dāng)病人和其親屬的意見不一致的情況下如何確定同意的主體 。 限制民事行為能力人的其他民事活動(dòng)由他的法定代理人代理 ， 或者征得他的法定代理人的同意 。 告知的主體必須在手術(shù)同意書的 “ 醫(yī)師簽字 ” 處簽字 。 ? 向醫(yī)師授權(quán)所附的使該授權(quán)生效的條件： 出現(xiàn) a、 出現(xiàn)術(shù)前無(wú)法預(yù)料的情況； b、 手術(shù)同意書事先未告知的情況；目的是為了 c、 授權(quán)人的根本利益；而且必須是 d、 根據(jù)術(shù)中具體情況和搶救治療原則 。 ① 分類： 病人的授權(quán)包括： a、 向手術(shù)醫(yī)師的授權(quán)； b、 向指定代理人的授權(quán) 。如果告知的內(nèi)容含混不清或者使病人產(chǎn)生誤解， 就有可能誤導(dǎo)病人作出對(duì)自己不利的決定。 [案例 ]：“肝左葉切除案”中的“大出血”、“介入性溶栓治療造成另一側(cè)下肢遠(yuǎn)端截肢案”、“北京武警二院骨科內(nèi)固定手術(shù)后鋼板斷裂案”中的“術(shù)后注意事項(xiàng)” 明確告知的要求： a、 不僅要將不良后果產(chǎn)生的原因和中間環(huán)節(jié)告訴病人，還要將其后果告訴病人； b、 告知的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)盡量具體。 充分告知的要求： a、 將手術(shù)的常見并發(fā)癥和不良后果向病人履行告知的義務(wù)； b、 對(duì)于后果較嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良后果 ， 哪怕發(fā)生的幾率很低 ， 也要向病人履行告知的義務(wù) 。 《 脊髓損傷基礎(chǔ)與臨床 》 、 《 現(xiàn)代脊柱外科學(xué) 》 等許多專著都認(rèn)為，寰樞關(guān)節(jié)脫位是經(jīng)頸部入路和后方入路的適應(yīng)癥，而經(jīng)口咽入路的適應(yīng)癥是上頸椎病灶清除術(shù)，且由于經(jīng)口咽入路有引起感染的危險(xiǎn)，此入路目前較少使用。 [案例 ]： “ 趙民剛訴北醫(yī)三院案 ” 。 ? 對(duì)策： 增加 “ 手術(shù)范圍 ” 項(xiàng)目 ， 在 “ 手術(shù)范圍” 項(xiàng)中具體列出手術(shù)涉及的組織器官和切除的范圍， 并在其后注明： （ 根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式與范圍 ） 。 如肝左葉切除術(shù) 、 右腎摘除術(shù) 、 膽囊摘除術(shù)等。 ? 麻醉同意涉及： ① 麻醉術(shù)前準(zhǔn)備 、 術(shù)前醫(yī)囑和注意事項(xiàng)以及不遵醫(yī)囑的風(fēng)險(xiǎn)； ② 麻醉術(shù)式的選擇以及各自的風(fēng)險(xiǎn)； ③ 麻醉劑量和麻醉效果； ④ 麻醉風(fēng)險(xiǎn)及麻醉意外； ⑤ 麻醉的時(shí)間； ⑥ 麻醉術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn) （ 拔管的風(fēng)險(xiǎn) ） ； ⑦ 麻醉恢復(fù)期的風(fēng)險(xiǎn)等 。 我已經(jīng)了解手術(shù)的目的 、 術(shù)前準(zhǔn)備 、術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)以及本手術(shù)同意書全部?jī)?nèi)容的含義 。 知情是同意的前提 ， 沒有知情的權(quán)利病人便無(wú)法行使同意的權(quán)利；同意是知情的目的 ， 沒有同意的權(quán)利知情權(quán)就沒有存在的意義 。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。 特點(diǎn)： ① 一般知情同意：優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行；缺點(diǎn)：一旦發(fā)生糾紛 ， 醫(yī)方無(wú)法舉證； ② 嚴(yán)格知情同意：優(yōu)點(diǎn)：發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)有知情同意書作為證據(jù) ， 可以證明醫(yī)方已經(jīng)履行了風(fēng)險(xiǎn)告知的義務(wù)；缺點(diǎn)：比較繁瑣 ， 不易實(shí)施 。 但下列手術(shù)或者醫(yī)療措施必須經(jīng)我的代理人 簽字同意后才能進(jìn)行： 醫(yī)師簽字： 病人本人簽字： 病人家屬 （ 限近親屬 ） / 監(jiān)護(hù)人簽字： 病人授權(quán)的代理人簽字： 特殊情況手術(shù)批準(zhǔn)人簽字： 代述人簽字： 年 月 日 時(shí) 分 ? 備注： 病人為完全行為能力人時(shí)，由病人本人以及病人授權(quán)的人或者近親屬（配偶、父母、祖父母和外祖父母、成年的兄弟姐妹和子女以及孫子女和外孫子女）簽字；病人處于昏迷或者麻醉狀態(tài)時(shí)，由病人授權(quán)的人或者近親屬簽字；病人為無(wú)行為能力人或者限制行為能力人時(shí)，由其監(jiān)護(hù)人簽字；在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，由其近親屬或者病人授權(quán)的人簽字。 ?？魄闆r： 包括術(shù)前檢查、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)范圍、手術(shù)目的、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)的必要性、不實(shí)施手術(shù)的后果、手術(shù)部位、手術(shù)方案等。 ? 對(duì)策： 在手術(shù)名稱后注明： （ 根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式與范圍 ） 。 ?問(wèn)題： 探查術(shù)并不僅僅是探查 ， 還包括在術(shù)中診斷明確的基礎(chǔ)上 ， 為病人實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療 。 患者手術(shù)方案的選擇權(quán)。 其中手術(shù)名稱 、 手術(shù)范圍 、 手術(shù)目的 、 手術(shù)部位 、 手術(shù)的必要性 、 不實(shí)施手術(shù)的后果等內(nèi)容在 “?？魄闆r ” 中告知 。 在非通俗告知的前提下 ， 病人的不可能做到知情同意 。 ? [案例 ]： “ 于海燕訴北京京華醫(yī)院案 ” 精確告知的要求： 文字表述要精確 ， 沒有歧義 。 [案例 ]： “ 王萬(wàn)林案 ” 。 根據(jù) 《 合同法 》 第四十五條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)合同的效力可以約定付條件。 以上條件成就時(shí)該授權(quán)失效 。 同意的主體應(yīng)當(dāng)在手術(shù)同意書中簽署意見 ， 表示 “ 同意手術(shù) ” 或者 “ 不同意手術(shù) ”。 ? 無(wú)民事行為能力人 、 限制民事行為能力人的 法定代理人： 無(wú)民事行為能力人 、 限制民事行為能力人的 監(jiān)護(hù)人 是他的法定代理人 。 ?? ” ? 結(jié)論：按照 法律的規(guī)定 ， 病人的同意是第一位的 。 ??” ；第六十五條規(guī)定：“民事法律行為的委托代理，可以用書面形式，也可以用口頭形式。