【正文】 訪談人員 ： 醫(yī)護(hù)人員 ， 患者和家屬 麻醉科 導(dǎo)管室（可選） 門診或急診入院 醫(yī)療組追蹤地圖 訪談人員 ： 患者和家屬 護(hù)士 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 患者身份識(shí)別 ,宣教 ,患者轉(zhuǎn)運(yùn) , 管道 ,應(yīng)急管理 供應(yīng)室 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 感染控制 ， 內(nèi)部工作流程 ，發(fā)送與接收區(qū)域 ， 通道 ， 召回 ， 應(yīng)急管理 訪談人員 ： 護(hù)士 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 藥 品管理 ， 冰箱 ，化療 ， 感染控制 訪談人員 ： 護(hù)士 ， 清潔工 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 廢棄物分類與處理 ， 針扎處理 ，清潔工具管理 訪談人員 ： 護(hù)士 ， 醫(yī)師 護(hù)士長 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 感染控制 ， 氧氣等危險(xiǎn)品管理 ， 護(hù)理病歷 ，醫(yī)囑處理 ， 危急值 ，搶救車等 ICU 訪談人員 ： 護(hù)士長 ， 護(hù)士 ，相關(guān)科室護(hù)理人員 訪談人員 ： 護(hù)理人員 ， 醫(yī)師 ， 患者家屬 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 患者評(píng)估 ， 門禁 ， 監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理 ， 應(yīng)急處置 門診或急診入院 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 急救流程 ， 多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程 ， 患者評(píng)估 ，人員急救資質(zhì)等 訪談人員： 患者和家屬 護(hù)士 ， 醫(yī)師 手術(shù)室 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 身份識(shí)別 ， 手術(shù)部位確認(rèn) ， 術(shù)前準(zhǔn)備 ， 麻醉護(hù)理 ， 抗生素使用 ，感控 ， 術(shù)中管理 ， 術(shù)后監(jiān)護(hù) 訪談人員： 護(hù)士 ， 醫(yī)師 ， 手術(shù)醫(yī)師 ， 麻醉師 ，患者家屬 評(píng)價(jià)者 病區(qū) 治療室 污物間 護(hù)士站及走廊 護(hù)理組追蹤地圖 ? 前五項(xiàng)疾病診斷病人 ? 病情比較復(fù)雜之病人 ? 當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人 ? 當(dāng)日或隔日出院之病人 ? 接受跨專業(yè)治療之病人 ? 與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)） ? 需門診追蹤治療之病人 追蹤哪些病人 ？ ?依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤 ?觀查單位間、跨部門間交接情形 ?確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù) ?評(píng)價(jià)不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效 ?確認(rèn)服務(wù)過程中潛在問題 追蹤訪查什么 ？ ? 某病區(qū) __病人一覽表 ___病人病歷 ___A病人 ? A 病人進(jìn)入醫(yī)院的第一占 __ER或 OPD ? 目前 A病人所在的地方 __病房或手術(shù)室或檢查室 ? A 病人接受過照護(hù)、治療處置及服務(wù)的地方 檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥局、 從哪里開始追蹤 ？ ?住院 病人病歷 ?病人照護(hù)過程：直接觀察病人照護(hù)、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護(hù)計(jì)劃過程 ?工作人員在環(huán)境安全上之角色職責(zé) ?營養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、復(fù)健評(píng)估、病人健教、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé) ?對(duì)工作人員訪談 ?對(duì)病人或家屬訪談 ?到急診室訪查 追蹤哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié) ？ 第四篇 藥物管理 追蹤 ? 藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是 評(píng)估藥物管理流程的連續(xù)性 ， 并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。 組織管理 人員 醫(yī)院 DTC制定新藥遴選制度和相應(yīng)辦法、程序，并有 1年內(nèi)的工作記錄 按新藥遴選制度和相應(yīng)辦法程序調(diào)整 “ 藥品供應(yīng)目錄 ” 中的藥品，并有采購記錄 征求臨床對(duì)藥品供應(yīng)及使用的意見，有相關(guān)處理程序并有工作記錄； 制定藥品采購供應(yīng)管理制度，有固定的供藥渠道 按當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)的藥品集中采購目錄進(jìn)行藥品采購 制定必要的藥品采購程序，確保及時(shí)獲得醫(yī)院 “ 藥品供應(yīng)目錄 ” 中的藥品 針對(duì)藥品短缺情況，制定相應(yīng)的程序，并及時(shí)與臨床科室溝通，或告知替代藥品，有記錄 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品采購，符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并有相應(yīng)記錄 臨時(shí)采購藥品符合 DTC通過的臨時(shí)采購程序，定量采購，限時(shí)使用 制定臨時(shí)急救藥品及突發(fā)事件需要的藥品的采購流程，有工作記錄 藥品品種選擇與采購（查文件記錄 +現(xiàn)場） 醫(yī)院有特殊管理藥品的管理制度和落實(shí)措施。 藥品的貯存條件能保證藥品的穩(wěn)定性，有溫度、濕度及安全監(jiān)控系統(tǒng)。盤盈虧率小于%。 藥師對(duì)門診處方進(jìn)行適宜性審核（現(xiàn)場考核）。 醫(yī)囑與抄錄 制劑（如果醫(yī)院具備制劑室的才進(jìn)行追蹤） 醫(yī)院配制制劑有 《 醫(yī)院制劑許可證 》 ，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 4. 制定了病區(qū)靜脈用藥調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范、培訓(xùn)計(jì)劃、監(jiān)督檢查制度， 5. 調(diào)配成品置于專用柜，標(biāo)志醒目，防止混淆，保證藥物穩(wěn)定性。（考察現(xiàn)場） 5. 冰箱中無食物或其他非藥品置于冰箱中。 門診發(fā)藥 : 發(fā)出的藥品交代或標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。 住院患者了解所用藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)或副作用。查看記錄和文件。 每位住院患者有專人監(jiān)控其用藥后的情況。包括對(duì)病人病情的評(píng)估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對(duì)老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的能力與人力資源的配備等。 個(gè)案 追蹤主要包括以下步驟 訪談人員 ： 院長 、 主管副院長 、 醫(yī)務(wù)主管 、 護(hù)理主管 、 質(zhì)量主管 、 其他部門主管 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 醫(yī)院宗旨 、 愿景與目標(biāo) ， 組織結(jié)構(gòu) ， 崗位描述 ，預(yù)算和資源分配 ， 醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃 ， 信息管理計(jì)劃 ， 質(zhì)量管理計(jì)劃 ， 其他規(guī)章制度 人事管理部門 后勤部門 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 社備安全 ， 服務(wù)及時(shí)性 ， 清潔消毒等 信息管理部門 訪談人員 ： 部門主管 、 科主任 、護(hù)士長 、 質(zhì)控員 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 質(zhì) 量 管 理 制 度 ， 質(zhì) 量 改 進(jìn) 活 動(dòng) 記 錄（ PDCA、 QCC） ， 不良事件報(bào)告流程（ RCA） ， 單病種質(zhì)量控制 ， 臨床路徑管理 ， 質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià) 訪談人員 ： 部門主管和職工 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 人員配置計(jì)劃 ， 人力資源配置的有效性 ， 人力資源管理信息系統(tǒng) ， 職工的質(zhì)量意識(shí) ， 職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料 ， 職工能力評(píng)估方法 ， 職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況 。定期更新 超說明書用藥有相應(yīng)的管理規(guī)定，并有記錄； DTC對(duì)各種藥學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果及持續(xù)改進(jìn)情況每年至少進(jìn)行一次審核，并有記錄 2分 組織管理 藥事管理與藥物治療委員會(huì)（ DTC） （查文件 +記錄 /現(xiàn)場考察） 藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人符合 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求 ； 從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)的工作人員符合 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求 ； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量符合 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的 8%； 臨床藥師人數(shù)符合 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》 ； 對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，并取得規(guī)定數(shù)量的學(xué)分（ 25分） ； 有納入醫(yī)院繼續(xù)教育計(jì)劃的全院醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn)，有教學(xué)記錄。 隔離存放不可使用的藥物，有醒目標(biāo)志 召回或不可使用的藥品，有召回、退貨或銷毀記錄。 每個(gè)月盤存藥品，帳物相符率符合相關(guān)要求。簽名或簽章式樣分別在醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部門留樣備案（抽查醫(yī)師處方簽名或簽章與留樣是否一致） 醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑時(shí)，使用藥品通用名。 8分析評(píng)價(jià)相關(guān)科室抗菌藥物的用藥趨勢以及存在的問題。 3. 由藥師以上審核處方，有計(jì)算機(jī)輔助處方審核系統(tǒng)，對(duì)不適宜用藥能有效干預(yù)，查看記錄。 4. 需冷藏的藥品應(yīng)放置于專用冰箱中，調(diào)配時(shí)從冰箱中臨時(shí)按一次處方量取出。 給藥時(shí)核對(duì)藥品與處方或醫(yī)囑是否相符。 對(duì)住院患者進(jìn)行用藥宣傳教育，并有教育材料和記錄。 醫(yī)院的臨床醫(yī)師、護(hù)師、藥師已經(jīng)接受醫(yī)院藥物不良反應(yīng)定義、癥狀以及如何報(bào)告的藥物不良反應(yīng)的教育，并了解相關(guān)知識(shí)。 建立發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告制度，并且保留記錄。 每次醫(yī)囑改變時(shí)，藥師檢查患者用藥中可能的藥物相互作用及合理性，有記錄。 病區(qū)有臨床藥師獲取醫(yī)療信息及開展臨床藥師工作的基本條件。 給藥后觀察患者的反應(yīng)并留有記錄。 。 2. 審核發(fā)現(xiàn)疑問，有相應(yīng)的程序與開具該藥的處方