【正文】 診處方進(jìn)行適宜性審核（現(xiàn)場考核）。 藥師或護(hù)士至少每月檢查一次藥品車、急救包中的藥品，符合基數(shù)要求且在有效期內(nèi)。盤盈虧率小于%。 堆垛藥品與地面應(yīng)間距不少于1015cm。 藥品的貯存條件能保證藥品的穩(wěn)定性，有溫度、濕度及安全監(jiān)控系統(tǒng)。 麻醉藥品采購供應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)要求，實行五專管理。 組織管理 人員 醫(yī)院 DTC制定新藥遴選制度和相應(yīng)辦法、程序，并有 1年內(nèi)的工作記錄 按新藥遴選制度和相應(yīng)辦法程序調(diào)整 “ 藥品供應(yīng)目錄 ” 中的藥品，并有采購記錄 征求臨床對藥品供應(yīng)及使用的意見，有相關(guān)處理程序并有工作記錄； 制定藥品采購供應(yīng)管理制度，有固定的供藥渠道 按當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)的藥品集中采購目錄進(jìn)行藥品采購 制定必要的藥品采購程序，確保及時獲得醫(yī)院 “ 藥品供應(yīng)目錄 ” 中的藥品 針對藥品短缺情況，制定相應(yīng)的程序，并及時與臨床科室溝通，或告知替代藥品，有記錄 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品采購，符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并有相應(yīng)記錄 臨時采購藥品符合 DTC通過的臨時采購程序，定量采購，限時使用 制定臨時急救藥品及突發(fā)事件需要的藥品的采購流程，有工作記錄 藥品品種選擇與采購（查文件記錄 +現(xiàn)場） 醫(yī)院有特殊管理藥品的管理制度和落實措施。 每年 DTC全體會議不得少于 2次，缺席委員不得超過 1/4，記錄完整 醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可以隨時獲得最新版本的 “ 藥品處方集 ” 和 “ 藥品供應(yīng)目錄； 制定有符合規(guī)定的抗菌藥物藥品管理及使用辦法。 訪談人員 ： 部門主管和相關(guān)人員 評價要點： 管理計劃 ， 信息安全 ， 病歷管理 病區(qū) 訪談人員 ： 部門主管 、 員工 、病人或家屬 評價要點： 醫(yī)療安全 ， 病歷質(zhì)量 三級查房等 訪談人員 ： 病人或家屬 、 科室主任 、 醫(yī)生 、護(hù)士長 、 護(hù)士 、服務(wù)人員 評價者 質(zhì)量管理部門 管理組追蹤地圖 醫(yī)院管理 19/52 評價者 訪談人員 ： 患者和家屬 、醫(yī)師 、 護(hù)士 評價要點： 患者身份識別 ， 患者評估 ， 宣教 ， 醫(yī)療安全 ， 三級查房 ， 病歷質(zhì)量 ， 醫(yī)囑 ， 交接班 ， 抗生素應(yīng)用 ， 疼痛評估 ， 應(yīng)急管理 評價要點： 蘇醒 訪談人員 ： 醫(yī)護(hù)人員 ，患者和家屬 評價要點： 危急值 ， 患者身份識別 ，患者評估 ， 部門溝通 ，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等 評價要點： ICU、 CCU 訪談人員 ： 麻醉師 、 患者家屬 訪談人員 ： 醫(yī)師 、 護(hù)士 、患者家屬 評價要點： 患者評估 ， 監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理 ，應(yīng)急處置 ， 用 藥安全 ， 醫(yī)療文書 ，感染控制等 評價要點： 救護(hù)車 ， 急救流程 ， 多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等 訪談人員： 患者和家屬 、醫(yī)師 、 護(hù)士 手術(shù)室 評價要點： 身份識別 ， 手術(shù)部位確認(rèn) ， 術(shù)前準(zhǔn)備 ， 麻醉 ，Timeout程序 ，術(shù)中管理 ， 術(shù)后監(jiān)護(hù)等 訪談人員： 手術(shù)醫(yī)師 、 麻醉師 、 護(hù)士 、 患者家屬 評價要點： 管理流程 ， 高危藥品管理 ， 藥物不良反應(yīng)報告 ， 用藥指導(dǎo)等 醫(yī)技科室 病區(qū) 訪談人員 ： 醫(yī)護(hù)人員 ，患者和家屬 藥劑科 訪談人員 ： 醫(yī)護(hù)人員 ， 患者和家屬 麻醉科 導(dǎo)管室（可選） 門診或急診入院 醫(yī)療組追蹤地圖 訪談人員 ： 患者和家屬 護(hù)士 評價要點： 患者身份識別 ,宣教 ,患者轉(zhuǎn)運 , 管道 ,應(yīng)急管理 供應(yīng)室 評價要點： 感染控制 ， 內(nèi)部工作流程 ，發(fā)送與接收區(qū)域 ， 通道 ， 召回 ， 應(yīng)急管理 訪談人員 ： 護(hù)士 評價要點： 藥 品管理 ， 冰箱 ，化療 ， 感染控制 訪談人員 ： 護(hù)士 ， 清潔工 評價要點： 廢棄物分類與處理 ， 針扎處理 ，清潔工具管理 訪談人員 ： 護(hù)士 ， 醫(yī)師 護(hù)士長 評價要點： 感染控制 ， 氧氣等危險品管理 ， 護(hù)理病歷 ，醫(yī)囑處理 ， 危急值 ，搶救車等 ICU 訪談人員 ： 護(hù)士長 ， 護(hù)士 ，相關(guān)科室護(hù)理人員 訪談人員 ： 護(hù)理人員 ， 醫(yī)師 ， 患者家屬 評價要點： 患者評估 ， 門禁 ， 監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理 ， 應(yīng)急處置 門診或急診入院 評價要點： 急救流程 ， 多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程 ， 患者評估 ，人員急救資質(zhì)等 訪談人員： 患者和家屬 護(hù)士 ， 醫(yī)師 手術(shù)室 評價要點： 身份識別 ， 手術(shù)部位確認(rèn) ， 術(shù)前準(zhǔn)備 ， 麻醉護(hù)理 ， 抗生素使用 ，感控 ， 術(shù)中管理 ， 術(shù)后監(jiān)護(hù) 訪談人員： 護(hù)士 ， 醫(yī)師 ， 手術(shù)醫(yī)師 ， 麻醉師 ，患者家屬 評價者 病區(qū) 治療室 污物間 護(hù)士站及走廊 護(hù)理組追蹤地圖 ? 前五項疾病診斷病人 ? 病情比較復(fù)雜之病人 ? 當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人 ? 當(dāng)日或隔日出院之病人 ? 接受跨專業(yè)治療之病人 ? 與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價） ? 需門診追蹤治療之病人 追蹤哪些病人 ？ ?依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤 ?觀查單位間、跨部門間交接情形 ?確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù) ?評價不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效 ?確認(rèn)服務(wù)過程中潛在問題 追蹤訪查什么 ？ ? 某病區(qū) __病人一覽表 ___病人病歷 ___A病人 ? A 病人進(jìn)入醫(yī)院的第一占 __ER或 OPD ? 目前 A病人所在的地方 __病房或手術(shù)室或檢查室 ? A 病人接受過照護(hù)、治療處置及服務(wù)的地方 檢驗、放射、心導(dǎo)管、藥局、 從哪里開始追蹤 ？ ?住院 病人病歷 ?病人照護(hù)過程：直接觀察病人照護(hù)、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護(hù)計劃過程 ?工作人員在環(huán)境安全上之角色職責(zé) ?營養(yǎng)評估、疼痛評估、復(fù)健評估、病人健教、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé) ?對工作人員訪談 ?對病人或家屬訪談 ?到急診室訪查 追蹤哪些重點環(huán)節(jié) ？ 第四篇 藥物管理 追蹤 ? 藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是 評估藥物管理流程的連續(xù)性 ， 并完成一個更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。 了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)，呼吸機(jī)的操作使用，心肺監(jiān)護(hù)的使用，輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。 了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。 病人安全的 意義 卓越的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管 理 的目標(biāo)與核心，而醫(yī)療質(zhì)量的基本體現(xiàn)是要做到 “ 三安 ” ： ?病人安全 ?物件安全 ?環(huán)境安全 “ 三安 ” 的內(nèi)涵 第三篇 追蹤方法學(xué) 追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)，其基本步驟 包括三個方面： ? 首先是評價者以 面談 以及 查閱文件 方式了解醫(yī)院是否開展和如何做 系統(tǒng)性的風(fēng)險管理 ； ? 其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個 計劃的落實程度 ； ? 最后在訪查過程中，各個評價委員 以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。三級綜合醫(yī)院評審檢查相關(guān)知識 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 第一篇 檢查分組 根據(jù) 《 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則 》 ，綜合醫(yī)院評審共分 3組，分別為： ?質(zhì)量改進(jìn) ?環(huán)境 安全 ?設(shè)備安全