【正文】 48 （ 4） 選控圖 在控制圖中，能有選擇地排除一個(gè)或幾個(gè)非控因素的控制圖，叫選控圖。 52 基礎(chǔ)質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量 終末質(zhì)量 結(jié)構(gòu) 過程 結(jié)果 53 基礎(chǔ)質(zhì)量（結(jié)構(gòu)質(zhì)量） （ 1）質(zhì)量要素 ? 人力資源 首要因素，對醫(yī)療質(zhì)量起著決定作用。不注重?cái)?shù)量和規(guī)模，而是重視衛(wèi)生資源的質(zhì)量和結(jié)構(gòu)，尤其是規(guī)章制度建設(shè)（制訂和學(xué)習(xí)）。 59 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制 （一）醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系 個(gè)體自主質(zhì)量管理 科室質(zhì)量管理組織 院級(jí)及機(jī)關(guān)職能部門的質(zhì)量管理組織 60 （二）醫(yī)療質(zhì)量控制方法 系統(tǒng)性全面質(zhì)量控制 按照全面質(zhì)量管理的思想，對醫(yī)療服務(wù)過程中的各部門、各崗位、各環(huán)節(jié)的各項(xiàng)工作進(jìn)行連續(xù)的全面質(zhì)量控制，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和制度化管理。 ? 如何做 ？ 臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科的過程 。管理對象從外科向內(nèi)科、急性病向慢性病、醫(yī)院向社區(qū)、臨床向護(hù)理、藥學(xué)和管理擴(kuò)展。 ? 簡單化的醫(yī)療方式可能影響醫(yī)生的臨床決策 ， 影響醫(yī)療質(zhì)量 。衡量路徑是否成功的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)以病人是否滿意作為最終標(biāo)準(zhǔn) 。 路徑的開發(fā)和修建要建立在數(shù)據(jù)和信息的收集與分析的基礎(chǔ)上 。 第四步 基礎(chǔ)信息收集 評價(jià)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，評價(jià)的參數(shù) 包括收容人數(shù)、住院天數(shù)、平均醫(yī)療費(fèi)用、各種檢查及處置的類型以及病人 /家屬或團(tuán)體的滿意度。 ? 國家或本專業(yè)有關(guān)的疾病診斷治愈標(biāo)準(zhǔn) （ 臨床指南 ） 。如果條件允許，最好開發(fā)電子版臨床路徑，有利于數(shù)據(jù)的收集整理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。 評價(jià)路徑實(shí)施后的效果對于改進(jìn)工作尤為重要 。 測血壓 換藥，觀察切口情況 檢查 血常規(guī)； 凝血三項(xiàng)； 尿常規(guī)； 大便常規(guī)； 胸部透視； 6肝功乙肝表面抗原； 心電圖。 由于病人的個(gè)體差異和治療結(jié)果的不可預(yù)測性 ， 發(fā)生變異是正常的 ， 是允許的 。 ?1951年，美國醫(yī)院評審聯(lián)合會(huì)（ JCAH）成立； ?1988年，更名為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合會(huì)（ JCAHO）； ?1998年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合會(huì)建立了國際部（ JCI），并制定了 《 國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 》 ， 2023年已出版第三版。 （ 2）評價(jià)特點(diǎn) 評價(jià)涉及組織系統(tǒng)的全部門、全員和全過程，所需要的數(shù)據(jù)量大，數(shù)據(jù)要求準(zhǔn)確可靠，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。同時(shí)，在評價(jià)中受多種因素的影響而具有局限性。它基于一定時(shí)間和一定數(shù)量的病例資料，運(yùn)用一些特定的指標(biāo)來反映質(zhì)量優(yōu)劣。 97 （ 五 ） 病種病例分型管理評價(jià)方法 模型所需的指標(biāo)體系和標(biāo)準(zhǔn)體系 （ 1） 指標(biāo)體系 病種：以病案首頁第一診斷的 ICD10進(jìn)行病種分類 。 102 （六）顧客滿意度評價(jià) 顧客滿意度的概念 顧客滿意度是指顧客的實(shí)際的感受程度與他的期望值比較后，所形成的愉悅或失望的感覺狀態(tài)。 2）調(diào)查的對象： 3）組織者： 4）調(diào)查員的選擇： （ 2）設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)收集的工具 （ 3）數(shù)據(jù)收集 （ 4）數(shù)據(jù)整理、分析和報(bào)告 1）描述現(xiàn)狀：不滿意統(tǒng)計(jì)分析（排列圖） 2）深入分析、提出對應(yīng)整改措施 105 （七）醫(yī)院反應(yīng)性評價(jià) 概念 它是指醫(yī)院在多大程度上滿足了人們對衛(wèi)生系統(tǒng) 非醫(yī)療服務(wù)改善 的普遍合理期望。另一方面，要教育和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，不能將病人的情況無意告訴別人。 （ 8）選擇性 病人是否可以自由選擇醫(yī)務(wù)人員；是否有權(quán)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 2023年開始實(shí)施的 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 第 11條規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)告知病人。 （ 3）郵寄調(diào)查。 ②缺陷分級(jí)：缺陷合計(jì)值 =0，按賦值 1測算；合計(jì)值 =1，為 1級(jí)缺陷；合計(jì)值 =2，為 2級(jí)缺陷；合計(jì)值 =3，為 3級(jí)缺陷；合計(jì)值 =4，為 4級(jí)缺陷；合計(jì)值 =5，為 5級(jí)缺陷； 101 （ 4） 病例分型質(zhì)量判定 按照上公式計(jì)算 P值 ， 將病例醫(yī)療質(zhì)量分成 5個(gè)等級(jí)：優(yōu)級(jí)為 P大于等于 96；良級(jí)為 ；中級(jí) （ 達(dá)標(biāo) ） 為；低級(jí)為 ；劣級(jí)為小于等于 60。 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：制定控制界限 。 病例評價(jià)的項(xiàng)目，主要有：（ 1）診斷是否正確；（ 2）對患者的病情是否進(jìn)行過討論和會(huì)診；（ 3）有無醫(yī)院感染；（ 4）有無并發(fā)癥，對這種并發(fā)癥有無采取過預(yù)防措施；（ 5）臨床診斷與病理診斷是否一致；（ 6）治療結(jié)果是否與預(yù)想的一致；（ 7）其他醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師的意見如何；（ 8）是否存在醫(yī)療缺陷；（ 9）有無尸檢等。 臨床結(jié)果屬于中間指標(biāo)，敏感性強(qiáng)，容易采集。方法比較簡單，但是評價(jià)的效度和靈敏度比較低（高投入不一定有高產(chǎn)出）。 （二）醫(yī)院管理評價(jià)指南 2023年 3月，衛(wèi)生部開展了醫(yī)院管理年活動(dòng)，并公布了 《 醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行） 》 ，其核心為“持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，保證醫(yī)療安全”。 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑 在制定了臨床路徑表單的基本內(nèi)容后，要依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療習(xí)慣，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，主要是列出常規(guī)情況下的主要醫(yī)囑項(xiàng)目，作為醫(yī)師開醫(yī)囑的參考。 83 住院日數(shù) 住院日 (第一天 )/病房 住院日 (第二天 )/病房 住院日 (第三天 )/病房 臨床 評估 主訴、查體全身重要臟器功能評分：正常 護(hù)理級(jí)別 : Ⅱ 級(jí) 首程及入院記錄 護(hù)理級(jí)別 : 手術(shù)記錄和術(shù)后小結(jié) 評估基本生命體征 護(hù)理級(jí)別 : Ⅱ 級(jí) 切口觀察 處置與手術(shù) 通知手術(shù)。 第三步 分析變異 81 評價(jià)改進(jìn)階段 第一步 評價(jià)實(shí)施效果 在臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間后 ， 將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對照并加以分析 。 第六步 制定實(shí)施方案 設(shè)計(jì)臨床路徑實(shí)施方案文件、記錄系統(tǒng)和相應(yīng)的工具。 科主任、科室有關(guān)專家、主治醫(yī)師、護(hù)士長、主管護(hù)師和護(hù)理責(zé)任組長、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、臨床輔助科室代表、藥房代表、理療康復(fù)醫(yī)師代表，以及質(zhì)量管理科、經(jīng)濟(jì)管理科、信息檢索等人員代表。 73 （七）臨床路徑管理的基本步驟 根據(jù) PDCA循環(huán)原理，開展臨床路徑大體上分為幾個(gè)階段：計(jì)劃準(zhǔn)備階段，開發(fā)階段、實(shí)施檢查階段，改進(jìn)推廣階段。 69 ? 持續(xù)改進(jìn)原則 要定期根據(jù)當(dāng)前的技術(shù)發(fā)展情況 ， 通過對變異數(shù)據(jù)信息的收集和分析 ， 對已有路徑進(jìn)行改進(jìn) ， 確保路徑的先進(jìn)性 ， 對于提高醫(yī)療質(zhì)量尤為重要 。 通過教育，使患者認(rèn)識(shí)到臨床路徑在控制醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的作用。 臨床路徑大約允許20%的病例由于一個(gè)或多個(gè)理由偏離路徑 。 經(jīng)過 20多年的發(fā)展 ， 臨床路徑已經(jīng)被美國醫(yī)院普遍使用 ， 60%醫(yī)院開始應(yīng)用臨床路徑 。 ? 產(chǎn)出 ？ 結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化診療流程 （ 多數(shù)患者接受 ， 多數(shù)醫(yī)生使用 ） 。 主要措施和做法：終末質(zhì)量目標(biāo)管理法 58 基礎(chǔ)質(zhì)量管理 (前饋控制 )，可以防患于未然 。 ?要素結(jié)構(gòu)要合理，比例要適當(dāng)。 醫(yī)療質(zhì)量由 3個(gè)層次構(gòu)成，稱之為“醫(yī)療質(zhì)量的三級(jí)結(jié)構(gòu)”，為基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三部分。 Y=（ X均數(shù)） /標(biāo)準(zhǔn)差 其他標(biāo)化法：中線的值為零，控制上限為 1，控制下限為 1。 41 7 住院天數(shù) ( 天 ) a 7 2 2 . 52 0 . 01 7 . 51 5 . 01 2 . 51 0 . 07 . 55 . 02 . 50 . 07 住院天數(shù) ( 天 ) a7 Frequency100806040200S t d . D e v = 3 . 1 0 M e a n = 5 . 8N = 2 2 4 . 0 042 6．控制圖 （ 1）用途 通過對質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。 36 急診患者實(shí)驗(yàn)室檢查延誤 規(guī)章制度 技術(shù)原因 人員 程序步驟 監(jiān)督檢查制度不嚴(yán) 設(shè)備落后 技術(shù)不熟練 樣本量不足 質(zhì)量監(jiān)控不力 服務(wù)流程不合理 37 排列圖 意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家 Pareto提出，美國質(zhì)量管理專家 Juran 應(yīng)用到質(zhì)量管理領(lǐng)域。 （ 2）資料分類（層）的依據(jù) ?按不同時(shí)期或不同原因進(jìn)行分層； ?按不同工作崗位、不同部門進(jìn)行分層； ?按人員進(jìn)行分層； ?按使用的儀器、設(shè)備進(jìn)行分層； ?按不同病種或病例分型進(jìn)行分層 。 ? 創(chuàng)造一個(gè)暢通、公開、有效的與供方溝通的渠道，促進(jìn)問題的迅速解決，避免延誤。 ? 建立有效的內(nèi)部溝通機(jī)制，在各級(jí)管理層、職能部門、業(yè)務(wù)科室、不同工作崗位之間進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞質(zhì)量信息，保證質(zhì)量管理體系運(yùn)行的有效性。 ?分析顧客滿意度：分析確定影響顧客滿意度的原因，并提出改進(jìn)方案。 17 基本思想 醫(yī)院的所有質(zhì)量工作都是通過“過程”來完成的。讓員工知道滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性，讓員工知道醫(yī)院的社會(huì)承諾和質(zhì)量目標(biāo)， 并不斷向這個(gè)目標(biāo)和承諾去努力。 （ 3）建立并確保醫(yī)療質(zhì)量體系能滿足顧客需求。 10 質(zhì)量改進(jìn) ?質(zhì)量改進(jìn)通過改進(jìn)服務(wù)過程來實(shí)現(xiàn)； ?改進(jìn)措施包括預(yù)防措施和糾正措施； ?質(zhì)量改進(jìn)工作，必須以客觀的數(shù)據(jù)資料為基礎(chǔ)，通過科學(xué)合理的分析，制定相應(yīng)的決策。 （ 2）通常隱含：雖然未明確提出，但是一種慣例，是不言而喻的（應(yīng)重點(diǎn)分析研究、識(shí)別確定，并注意隨時(shí)間變化）。醫(yī)療質(zhì)量管理 1 第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)