【正文】 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 ? 二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中 藥房 基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。 （五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。 （無并發(fā)癥） ICD10: K25K28伴有 .， .， ,。 ICD10:N17N19。 ICD10: I05I09， I11I13， I20I25，伴 I50。 ICD10: E04。 ICD10: 、 。 （ PCI） ICD9CM3： , 。 ICD9CM3： 。 ICD9CM3:； ； ； ； 。 （一）用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù) 質(zhì)量。（★重點） 【 Ｃ 】 1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。 提供對受援單位的實地檢查總結(jié)報告 /與受援單位重點?？频脑u價報告 ./受援單位聯(lián)系方式 . 1． 3． 4． 1 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。 7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 （★重點） 【 Ｃ 】 1．有專人負責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。 2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。 5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%。 2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。 （ 5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 3．把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．科室定期自查、分析、整改。 3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于 5%且小于 8%。（★重點） 查閱值班表與床位 數(shù)量 /專業(yè)培訓(xùn)證書 /詢問 重癥醫(yī)學(xué)的基本理念基礎(chǔ)知識 /和 觀看 基本操作技術(shù) /了解 具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。 4． 9． 2． 1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 查閱監(jiān)管記錄 /查閱病歷了解符合率達標(biāo)率 【 Ｃ 】 1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用 率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。 3．考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié) 合。 2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。 ☆ 建立規(guī)范有序的文檔管理。 ☆ 設(shè)立專項部門 ， 專人負責(zé)。 2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。 2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。 2．抗菌藥物合理使用率 ≥90%。 6．有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。 3．科主任具有主任醫(yī)師資格。 3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留 l 張空床以備應(yīng)急使用。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個單間。 4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。 2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。 【 C】 1．有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 （ 3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。 3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。 2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。 3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 查閱病歷資料 /電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平 達 7級水平 ,能 對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺 /實現(xiàn)與其他醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的 信息 交換與共享。 協(xié)調(diào)人工作記錄 /查信息發(fā)布相關(guān)制度 /信息報告 /演練圖片等。 5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。 （ 2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。 藥品質(zhì)量追蹤檢查 GMP生產(chǎn) GSP經(jīng)營 GRP注冊 GDP配送 GSP儲存 GPP調(diào)劑 GCP臨床試驗 GFP處方 消費者 Consumers 藥物 治療 1 2 3 4 5 醫(yī)院 感染 1 2 3 4 5 急危重癥 1 2 3 4 5 整體 護理 1 2 3 4 5 臨檢病理 1 2 3 4 5 質(zhì)量指標(biāo) 1 2 3 4 5 質(zhì)量 管理 1 2 3 4 5 系統(tǒng) 追蹤評 價 路徑 標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定 要素 例如 藥物 治療 1 2 3 4 5 急危重癥 1 2 3 4 5 醫(yī)院 感染 1 2 3 4 5 整體 護理 1 2 3 4 5 臨檢病理 1 2 3 4 5 質(zhì)量指標(biāo) 1 2 3 4 5 質(zhì)量 管理 1 2 3 4 5 系統(tǒng)追蹤 + 個案 追蹤評 價 規(guī)定 要素 +涉及 要素 例如 追蹤檢查中員工的作用 追蹤檢查中評審員會與員工廣泛接觸，了解所涉及的醫(yī)療、護理、治療和服務(wù)的情況，向涉及任何為患者服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員以及后勤服務(wù)等人員詢問的都是應(yīng)能回答的標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)應(yīng)知的基本問題。 追蹤者 方法 的兩種類型： 一是對病人的追蹤者 –跟隨病人； 。 ICD9CM3: 。 ICD9CM3： 、 。 ICD9CM3： 。 ICD10: K85。 ICD10: J44。 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023年版） 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023年版） 二、住院患者病種監(jiān)測指標(biāo) （一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。 ICD10:， 。 ICD10:I60I63。 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 ? 一、確立護理管理組織體系 ? 二、護理人力資源管理 ? 三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 ? 四、護理安全管理 ? 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 （二）依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房按照《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》要求落實到位。 .。 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 五、住院診療管理與持續(xù)改進 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 七、麻醉管理與持續(xù)改進 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 ? 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 ? 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ? 三、醫(yī)療技術(shù)管理 1 ? 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ? 五、住院診療管理與持續(xù)改進 1 ? 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 6 ? 七、麻醉管理與持續(xù)改進 4 ? 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進 4 ? 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 ? 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 ? 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進 ? 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選） ? 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選） 醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。 違規(guī)處理 第四十九條醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有