【正文】 物過中毒導(dǎo)致甲減。 ?利尿藥應(yīng)作為絕大多數(shù)高血壓病人的起始用藥。 CHF的病理生理 心功障礙 收縮 ↓舒張 ↓ 輸出量 ↓ 神經(jīng)激素 ↑ 鈉水潴留 血容量 ↑ 靜脈淤血 心肌 β1受體 ↓ 收縮力 ↓ 順應(yīng)性 ↓ 心肌重構(gòu) 回心血量 ↑ 血管重構(gòu) 血管收縮 阻抗 ↑ 順應(yīng)性 ↓ 后負(fù)荷 ↑ 前負(fù)荷 ↑ CHF心肌 β受體變化 ?β受體下調(diào)。 ?臨床應(yīng)用 ： CHF基礎(chǔ)用藥。 ?CHF血中醛固酮高，有保鈉排鉀、促生長(zhǎng)作用。 ?卡維地洛 ：阻斷 β1 β2 α1受體、抗氧化。 (四 )對(duì)血管的作用 ：直接收縮血管平滑??；對(duì)患者整體動(dòng)脈壓影響不明顯或略升。 ?非苷類正性肌力藥 ：不宜常規(guī)應(yīng)用。 HMGCoA 他汀類 statins ?藥理作用 ： (1).調(diào)血脂作用，在肝競(jìng)爭(zhēng)性抑制 HMGCoA還原酶活性，該酶是膽固醇從頭合成限速酶，阻斷 HMGCoA向甲羥戊酸轉(zhuǎn)化。 ?藥理作用 ：明顯降低血漿富含甘油三酯的VLDL， 而度升高 HDLC。 ?不良反應(yīng) ：皮膚潮紅、瘙癢及胃腸刺激。 使血漿 TG， VLDL明顯下降 。 心肌耗氧與供氧 心肌供氧 心肌耗氧 心肌收縮力 心率 心室壁張力 左心室壓力 心室容積 動(dòng)靜脈氧分壓差 心肌組織血流分布 冠脈血流 主動(dòng)脈壓力 冠狀血管阻力 正常 心絞痛 硝酸酯類 nitrate esters 硝酸甘油 nitroglycerin 硝酸異山梨酯 isosorbide dinitrate 單硝酸異山梨酯 isodorbide mononitrate 戊四硝酯 pentraerithrityl tetranirate ?體內(nèi)過程 ：舌下含服易吸收。 ：①心肌氧耗 ↓，非缺血區(qū)血管阻力 ↑②心率 ↓，舒張期 ↑ ：氧自血紅蛋白的解離 ↑。 與硝酸甘油合用 室壁張力 心室容量 心室壓力 心率 收縮性 硝酸 脂類 ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ β受體拮抗藥 +/ ↑ ↓ ↓ ↓ 鈣通道阻滯藥 — 藥理作用 1) 擴(kuò)血管、減輕心臟負(fù)荷 2) 抑制心肌收縮力，減慢心率 3) 抑制交感神經(jīng)活性 、 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放。 ?丹參酮 Ⅱ A磺酸鈉 ：抗缺血、抗血小板等作用。 β受體拮抗藥 ?普萘洛爾可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)。 ?不良反應(yīng) ：由血管舒張作用所繼發(fā)，如搏動(dòng)性頭痛等。 ?心肌細(xì)胞 攝取血液氧 6575%。 多烯脂肪酸 ?PUFAs： 包括：二十碳五烯酸 (EPA)、 二十二碳六烯酸 (DHA) 、亞油酸 linoleic acid、γ亞麻酸 γlinolenic acid。此外抑制血小板聚集和擴(kuò)張血管。 ?臨床應(yīng)用 ： TC和 LDLc升高為主血脂異常 ?不良反應(yīng) ：惡心、腹脹、便秘。 ?分類 ：乳糜微粒 CM、 極低密度脂蛋白VLDL、 中間密度脂蛋白 IDL， 低密度脂蛋白 LDL、 高密度脂蛋白 HDL。 ?中毒救治 ：注意誘發(fā)因素；補(bǔ)鉀、苯妥英鈉、利多卡因；阿托品；地高辛抗體 Fab片段。 正常 強(qiáng)心苷對(duì)心電圖的特征性影響 強(qiáng)心苷類 — 藥理作用 (二 )對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用 ：引起嘔吐、興奮交感神經(jīng)中樞、抑制 RAAS。 2) 對(duì)心臟功能與血流動(dòng)力學(xué)影響；3) 抗心律失常心肌缺血。抑制效感神經(jīng)活性。 2. 利尿藥 ：氫氯噻嗪，呋塞米 3. β受體阻斷藥 ：美托洛爾，卡維地洛。 ?CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化 ：交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、 RAAS激活、 AVP ET TNFα ANP增多 。 ?從 115/75 mmHg開始，血壓每增加 20/10 mmHg，心血管疾病危險(xiǎn)性成倍增加。誘發(fā)心絞痛， RAS激活；合用利尿藥及 β受體阻斷藥糾正。 RAAS 血管緊張素原 血管緊張素 Ⅰ 血管緊張素 Ⅱ AT2受體 腎素 AT1受體 糜酶旁路 +醛固酮：血壓上升 ：心血管重構(gòu) 釋放 NO， 部分對(duì)抗AT1受體受體作用 ACE 緩激肽 失活 激肽原 NO PGI2 RAAS抑制藥 血管緊張素原 血管緊張素 Ⅰ 血管緊張素 Ⅱ AT2受體 腎素 AT1受體 糜酶旁路 +醛固酮：血壓上升 ：心血管重構(gòu) 釋放 NO， 部分對(duì)抗AT1受體受體作用 ACE 緩激肽 失活 激肽原 NO PGI2 RAAS抑制藥 — ACEI 卡托普利 captopril ?療效好，不良反應(yīng)少，樂于接受 RAAS抑制藥 — ACEI ?藥理作用 ： ① 抑制 ACE， 阻止 AIⅡ 形成及其作用； ② 保存緩激肽活性、促進(jìn) NO、 PGI2； ③ 抑制醛固酮分泌； ④ 減少去甲腎釋放； ⑤ 阻止心血管病理性重構(gòu)。 第三代鈣通道阻斷藥 1. 無(wú)反射性交感神經(jīng)興奮；作用時(shí)間長(zhǎng) 2. 阻斷鈣通道 ， 降低細(xì)胞內(nèi)鈣含量 ， 減少細(xì)胞 內(nèi)異常代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生 3. 負(fù)性頻率和負(fù)性肌力作用，減少心肌的耗氧 , 對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用 4. 逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚 鈣通道阻滯藥 β受體阻斷藥 — 普萘洛爾 ?抗高血壓作用 ： 收縮壓下降 1520%； 舒張壓下降 1015%。 鈣通道阻滯藥 ?硝苯地平 nifidipine： 短效二氫吡啶類。 常用抗高血壓藥 Turnbull F, et al. Lancet. 2023 利尿藥 Diuretics ?常用藥物： 氫氯噻嗪 ?作用機(jī)制： 初期 ： 排鈉利尿，造成體內(nèi)鈉、水負(fù)平衡，血容量減少，心輸出量減少，降低血壓。用于腦水腫及急性肺水腫。抑制睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中有碳酐酶，減少房水和腦脊液產(chǎn)生。 ① 醛固酮有關(guān)的水腫。 ③ 尿崩癥、腎結(jié)石等。 ③ 急慢性腎衰。 ?伊白沙坦 erbesartan： 強(qiáng)效、長(zhǎng)效 AT1受體拮抗藥。 其它常用藥物 ?依那普利 enalapril： 作用強(qiáng)、起效慢、作用維持時(shí)間長(zhǎng)。 ④ 抗心肌缺血與心肌保護(hù)作用。 ?臨床應(yīng)用 ：常用于治療室上性心律失常，對(duì)室性心律失常少用，為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥 。 ?不良反應(yīng) ：心律失常、惡心、眩暈。 ?不良反應(yīng) ：中樞系統(tǒng) 、 心律失常 、 致畸等 。 ?不良反應(yīng) ：消化道反應(yīng) 。 ① 降低自律性； ② 減慢傳導(dǎo)速度； ③ 延長(zhǎng) APD、 ERP； ④ 負(fù)性肌力作用； ⑤ 對(duì)植物神經(jīng)的影響 （ M受體和 α 受體阻斷作用 ） 。 ：雷諾病、支哮、動(dòng)脈粥樣硬化等。 ?應(yīng)用時(shí)間 第一代 ：心血管療效好，穩(wěn)定性差、 第二代 ：高度血管選擇性； 第三代 ：半衰期長(zhǎng)，作用持久。 離子通道生理功能 ?決定細(xì)胞興奮性、不應(yīng)性和傳導(dǎo)性。 ?離子選擇性 ：鈉通道、鈣通道、鉀通道、氯通道。 Alan Lloyd Hodgkin Andrew Fielding Huxley Nobel Prize 1963 離子通道特性 ?離子選擇性 ?門控 gating 失活 inactivation 激活 activation 關(guān)閉 close 離子通道分類 ?激活方式 ： 電壓門控離子通道 voltage gated channels，配體門控離子通道 ligand gated channels， 機(jī)械門控通道 mechanically gated channels。 氯通道 chloride channels ?氯離子是機(jī)體最富于生理意義的陰離子。 鈣通道阻滯藥 — 分類 ?作用鈣通道亞型 Ⅰ ：選擇性作用于 L型鈣通道 ； Ⅱ ： 選擇性作用其它型鈣通道； Ⅲ ：非選擇性。 鈣通道阻滯藥 — 臨床應(yīng)用 ：變異型、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型 。 A 降低 4項(xiàng)斜率 B 提高閾電位 藥物基本作用機(jī)制 C 增大最大舒張電位 D 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程 消除折返 抗心律失常藥的分類 Ⅰ 類 ：鈉通道阻滯藥： Ⅰ A類 — 適度阻滯鈉通道 奎尼丁 Ⅰ B類 — 輕度阻滯鈉通道 利多卡因 Ⅰ C類 — 明顯阻滯鈉通道 氟卡尼 Ⅱ 類 ： β腎上腺素受體拮抗藥 普萘洛爾 Ⅲ 類 ：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 胺碘酮 Ⅳ 類 ：鈣通道阻滯藥 維拉帕米 奎尼丁 quinidine ?藥理作用 ： 與鈉通道蛋白質(zhì)結(jié)合而阻滯之 ，適度抑制 Na+內(nèi)流 。 ?臨床應(yīng)用 ：臨床主要用于室