張悅紅解讀新中醫(yī)病案首頁(存儲版)
【正文】 細胞學檢查明確診斷為 “ 乳腺癌 ” ，術后經(jīng)病理亦診斷為 “ 乳腺癌 ” 。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。 新病案首頁 手術級別 填寫說明 根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手 術級別對應的阿拉伯數(shù)字代碼： 一級手術 （代碼為 1）： 指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。 ● 依日期順序逐一填寫 診斷性 操作。 新病案首頁 手術切口愈合等級 填寫要求 未拆線 其他 新病案首頁 離院方式 填寫要求 離院方式： 指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。（ 如：進行二次手術 、術后放化療等） 。 ● 不可以 將治療后的結(jié)果反推入院時的病情，并作為 變更 分型的理由。 病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。 謝謝！ Company LOGO 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 下列病理狀態(tài)的患者應當轉(zhuǎn)出 ICU： 急性器官或系統(tǒng)功能已經(jīng)基本糾正，需要其他?？七M一步繼續(xù)診斷治療。 病例分型標準 （略） 病例分型的作用 ： 提高醫(yī)療護理的及時性 增強醫(yī)護質(zhì)量控制欲評估的可比性 為病例質(zhì)量評價、分析提供類別范疇 新病案首頁 病例分型 填寫說明 附：病例分型與質(zhì)量判斷標準： （ DRGs 管理：按診斷相關分組定額付費的新管理模式 ） 病例分型的變更： ● 入院時已潛伏而未能表現(xiàn)或無法在入院時判定， 可以 由上級醫(yī)生在第 一次查房后修改病歷時予以 變更 。 其他（代碼為 9）：指除上述 5種出院去向之外的其他情況。 新病案首頁 手術操作 項目說明 手術及操作名稱填寫要點： 構(gòu)成手術名稱的四部分： （ 范圍）部位 + 術式 + 入路 + 疾病性質(zhì) 注意手術及操作的關鍵詞： 病損切除 部分切除 全切除 腔鏡下 ***** 探查術、 活檢術、切除術、修補術、吻合術、清掃術、 置換術、重建術、擴張術、引流術、成形術、 刮除術 、 造口術 …… 對應的手術操作編碼 新病案首頁 手術操作 項目說明 手術及操作填寫格式： 日期 手術及操作名稱 操作醫(yī)生 麻醉 子宮切除 +雙附件 +盆腔淋巴結(jié)清掃 +大網(wǎng)膜 *** *** 舊習慣 子宮切除術 雙附件切除術 盆腔淋巴結(jié)清掃術 大網(wǎng)膜切除術 ****** **** **** ** 新要求 腹部 CT 腦 MRI 提示： 0類切口： 指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)鼻、口、尿道手術；經(jīng)胃腹腔鏡手術；經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。 ● 對于僅有操作的選擇原則： 患者在住院期間進行多個操作，填寫的 順序是： 治療性操作優(yōu)先 ，首先填寫與主要診斷相對應的治療性操作 （特別是有創(chuàng)的治療性操作）。 新病案首頁 三級醫(yī)生簽名 等項目填寫要求 簽名： 各就其位，電子簽名 +清晰可辨的手寫簽名 科主任 ： 可由病區(qū)負責醫(yī)師代簽（僅限于三級醫(yī)院） 研究生： 已取得 執(zhí)業(yè)資質(zhì) 住院醫(yī)師 未取得 執(zhí)業(yè)資質(zhì) 實習醫(yī)師 責任護士：負責本患者整體護理的責任護士 質(zhì)控醫(yī)師：推薦科室負責終末質(zhì)量檢查的醫(yī)師（科質(zhì)控醫(yī)師） 質(zhì)控護士：推薦科室負責終末質(zhì)量檢查的護士（科質(zhì)控護士） 質(zhì)控日期：質(zhì)控醫(yī)師填寫 病案質(zhì)量：甲 乙 丙 （ 甲級 ≥ 90分 乙級 7589分 丙級 ≤ 75分） 新病案首頁 手術操作項目 填寫要求 手術及操作編碼重要性： 編碼即為檢索，不僅為醫(yī)院統(tǒng)計、科研、教學，醫(yī)療和醫(yī)院管理提供了大量醫(yī)療信息檢索，也為解決一些醫(yī)療糾紛、事故提供了法律依據(jù)。 新病案首頁 損傷中毒 填寫要求 損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。將 “ 出院診斷 ” 與入院病情進行比較，按照 “ 出院診斷 ” 在患者入院 時是否已具有，分為： 根據(jù)患者具體情況，在每一個出院診斷后填寫相 應的 阿拉伯數(shù)字 。 患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要 疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后 有影響 的，應視為 并發(fā) 癥 填寫在病案首頁 其它診斷 欄目內(nèi)。 中醫(yī)主?。褐富颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名。 疾病編碼正確與否直接影響著醫(yī)療質(zhì)量的評估和醫(yī)療資 源的分配 ,影響著醫(yī)療統(tǒng)計上報數(shù)據(jù)的正確性和可比性 ,也影 響今后醫(yī)、教、研的病案檢查利用。 附： DRGs概念 新中醫(yī)住院病案首頁 模板 新中醫(yī)住院病案首頁 模板 新病案首頁項目填寫 基本要求 凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照 《 衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2023〕 286號）執(zhí)行。 減少臨床醫(yī)師工作量 ： 盡量通過 HIS、電子病歷系統(tǒng) 采集除基本要求以外的項目，或通過其他醫(yī)務人員填寫、錄入 完成采集（如：刪除了輸血品種及劑量等項目）。Company LOGO 解讀 新中醫(yī)病案首頁
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