【正文】 尿管將支架管由尿道拉出并與尿管分別固定，繼續(xù)縫合回腸袋與膀胱前壁至頸部并與對(duì)側(cè)打結(jié)?；颊咔逍押蟀卜挡》扛骨荤R左腎上腺切除術(shù)手中所見: 左腎上腺有一大小約4*5cm的實(shí)性包塊,質(zhì)軟,紅褐色,與周圍組織粘連不明顯.手術(shù)過(guò)程:1 麻妥后右側(cè)臥位,腰部抬高20度,常規(guī)消毒鋪巾.2. 在臍上2cm處切開皮膚約1cm，Veress針穿刺置氣腹成功后（壓力15mmHg），進(jìn)10mmTrocar及腹腔鏡，監(jiān)視下分別于左腋前線平臍、左肋緣下平腋前線、左肋緣下腋后線處穿刺置12mm、5mm 、5mm Trocar，并置入相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械。剪開側(cè)腹膜，探查見腫瘤較大，約20x10cm,質(zhì)地硬未固定。癌栓取出后用心耳鉗作腔靜脈臨時(shí)半阻斷，松開腔血管、肝門血管、左腎靜脈的臨時(shí)阻斷，恢復(fù)血流，50尼龍線連續(xù)縫合腔靜脈口，兩層縫合。切除標(biāo)本均送病理。2．心腦血管意外，術(shù)中術(shù)后突發(fā)致命性心律失常、心梗、肺梗、腦梗、腦出血等，嚴(yán)重者可能留有后遺癥甚至導(dǎo)致病人死亡。9．術(shù)后切口因脂肪液化、切口感染等導(dǎo)致切口延期愈合，甚至切口裂開需要長(zhǎng)期換藥或者二次手術(shù)縫合。4．如因病情需要輸血，則可能出現(xiàn)與輸血相關(guān)的問(wèn)題，詳見輸血相關(guān)交待。11．術(shù)中血壓劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致腦損傷，術(shù)后病人產(chǎn)生腦功能障礙，甚至出現(xiàn)植物狀態(tài)。2．心腦血管意外，術(shù)中術(shù)后突發(fā)致命性心律失常、心梗、肺梗、腦梗、腦出血等，嚴(yán)重者可能留有后遺癥甚至導(dǎo)致病人死亡。9．術(shù)后腎積水形態(tài)無(wú)法恢復(fù)，屬于正常現(xiàn)象。17． 其他無(wú)法預(yù)見的意外情況隨時(shí)可能發(fā)生，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致病人留有嚴(yán)重后遺癥或者死亡，病人家屬要有足夠的心理準(zhǔn)備 恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除1．麻醉意外及其相關(guān)內(nèi)容見麻醉科術(shù)前交待。術(shù)后二次出血，保守治療無(wú)效需要二次手術(shù)止血。15．術(shù)后前列腺增生癥復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)相關(guān)癥狀。4． 接通氣腹機(jī)，發(fā)現(xiàn)肝臟表面散在多個(gè)大小不等的囊腫，囊壁菲薄清亮。9． %NaCl反復(fù)沖洗肝臟表面和腎臟表面直至創(chuàng)面干凈。保留22號(hào)雙腔導(dǎo)尿管。分別切斷和結(jié)扎兩側(cè)輸精管，兩側(cè)輸尿管在近膀胱壁處結(jié)扎并切斷，輸尿管內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管作支架引流。漿肌層用1 號(hào)絲線做間斷縫合，用40 可吸收線做全層連續(xù)縫合。沖洗盆腔，局部創(chuàng)面用止血海綿壓迫，未見活動(dòng)性出血。5．手術(shù)為探查性質(zhì)，手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中所見而定6．如果為左腎囊腫，則可能行囊腫去頂術(shù)，術(shù)后可能發(fā)生漏尿，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腹膜后感染，傷口延遲愈合，發(fā)生尿囊腫，腹膜后纖維化；可能需要再次手術(shù)。13．術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)心腦血管意外危及生命。4． 腎門處分別結(jié)扎腎動(dòng)靜脈，完整取下腎臟，腎蒂殘端7號(hào)絲線連續(xù)縫扎。3．打開腹膜，進(jìn)入腹腔，于腹膜返折處（附著于膀胱頂壁處）細(xì)心分離膀胱頂部，底部及部分膀胱兩側(cè)壁。用1％活力碘反復(fù)沖洗截取腸段腸腔直至清潔。11．干凈生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔及恥骨后間隙，吸凈后將膀胱，輸尿管腸吻合口固定于腹膜外。3置入16號(hào)金屬尿道探條，切開尿道外口前唇12點(diǎn)處，予5/0快微喬線縫合3針；4M型切開尿道后唇，去除多余組織，并予5/0快微喬線Y 型縫合尿道外口后唇創(chuàng)面，即使尿道外口成形。查無(wú)活動(dòng)性出血，以生理鹽水沖洗術(shù)野，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，腎下極留置雙套管引流，大網(wǎng)膜覆蓋腎臟，逐層關(guān)腹。術(shù)區(qū)充分止血，探查無(wú)活動(dòng)性出血。取下腹部正中切口，長(zhǎng)約15cm，逐層切開皮膚、皮下和腹白線，鈍性分開腹直肌和錐狀肌，并切斷與恥骨聯(lián)合附著處腹直肌肌鍵。檢查手術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，紗布及器械無(wú)誤，用4號(hào)絲線間斷縫合恢復(fù)腹直肌下端與恥骨的附著，7號(hào)絲線間斷縫合腹直肌白線，新霉素液沖洗切口后逐層縫合皮下和皮膚。在腋中線髂前上嵴上方3cm及腋前線肋緣下分別直視下置入10mm Chocar各一枚，調(diào)整腹腔鏡至髂前上嵴穿刺孔，觀察各穿刺孔無(wú)滴血。F18號(hào)尿管內(nèi)放入撐開器（硬芯），以使TVT的穿刺器和推進(jìn)器進(jìn)入恥骨后間隙時(shí)能使膀胱頸避開。用剪刀剪斷連接穿刺器的吊帶部分，注意不要移動(dòng)塑料鞘。,QTIP試驗(yàn)（＋），麻醉滿意，術(shù)程順利，出血約40ml，術(shù)后安返病房，術(shù)后處理見醫(yī)囑。陰道內(nèi)塞入一塊碘伏紗條。排除了膀胱損傷后，穿刺器的剩余部分退出切口，將TVT吊帶的一端同時(shí)帶過(guò)。向切口內(nèi)置入10mm Chocar，縫合切口達(dá)到密閉并固定Chocar。在右側(cè)盆腔內(nèi)分離暴露右腹股溝管,分開提睪肌，精索未觸及腫物，質(zhì)軟，與周圍無(wú)粘連，提起右側(cè)精索遠(yuǎn)端，提拉精索斷端，向下游離精索及睪丸,見右側(cè)精索鞘膜積液，量約20ml，色清，向上推擠睪丸至外環(huán)口，擠出睪丸，切斷右側(cè)睪丸引帶，將右側(cè)睪丸自陰囊內(nèi)提出切口。直視下自尿道口順利插入F27膀胱鏡于膀胱中，膀胱內(nèi)黏膜充血水腫,以三角區(qū)明顯,未見腫瘤、潰瘍，雙側(cè)輸尿管口開口清晰,噴尿清，找到左側(cè)輸尿管口，向左側(cè)輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下向左輸尿管內(nèi)置入F8雙“J”“J”管一根，置入順利，膀胱內(nèi)留置F18雙腔導(dǎo)尿管一根，氣囊注水10ml。充分游離左腎上極及左腎上腺、下極，距腎盂10cm處切斷輸尿管，輸尿管遠(yuǎn)端以7號(hào)線結(jié)扎。創(chuàng)面用20可吸收線鎖邊縫合止血，并將創(chuàng)面相互縫合。這種患者容易尿路感染，我們常規(guī)做尿口成形術(shù)，手術(shù)步驟如下：1患者麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。10．于回腸新膀胱最低處剪開一小口，與尿道殘端吻合（4點(diǎn)法，1－0合成線），之前注水充盈尿管氣囊，稍用力向外牽引。7．檢查回腸，未見明顯異常。依次切開皮膚，皮下，腹直肌前鞘，牽開腹直肌，顯露膀胱前間隙及恥骨后間隙。2． 依次切開皮膚，皮下各層，肋骨剪剪斷部分十二肋，腹膜后脂肪，推開后腹膜顯露左腎，充分暴露后，發(fā)現(xiàn)病理同上。11．術(shù)后感染，包括切口感染，肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染，輕致傷口延期愈合，重則引起敗血癥甚至危及生命。如：胸膜、腹膜、脾臟，胃，腸管及神經(jīng)等引起相應(yīng)并發(fā)癥。將腸袋固定于骶骨岬縱性韌帶上。在乙狀結(jié)腸直腸交界處縫支持線，使剖開的腸管呈倒“V”字形折疊。決定行膀胱全切，尿道全切，乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)。2. 雙腎結(jié)石。7． 超聲刀或電剪剪開腎表面較大囊腫，吸去囊內(nèi)液體，取出囊壁。腹腔鏡，接通照明系統(tǒng)和引流系統(tǒng)。13．術(shù)后造瘺管拔除后，瘺道長(zhǎng)期不愈合，需要長(zhǎng)期換藥，嚴(yán)重者甚至需要二次手術(shù)修補(bǔ)。如損傷直腸，導(dǎo)致術(shù)后腸瘺；損傷大血管，可能導(dǎo)致大失血，失血性休克，甚至危及生命。15．術(shù)前檢查腎盂內(nèi)和上段輸尿管內(nèi)有結(jié)石，手術(shù)主要目的行成形術(shù)，術(shù)中于手術(shù)可及范圍內(nèi)取石，也可能因?yàn)榻Y(jié)石移動(dòng)，進(jìn)入腎盞，無(wú)法取出，則待術(shù)后行碎石或其他治療。如損傷腸管，導(dǎo)致術(shù)后腸瘺；損傷大血管，可能導(dǎo)致大失血，失血性休克，甚至危及生命。17． 其他無(wú)法預(yù)見的意外情況隨時(shí)可能發(fā)生，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致病人留有嚴(yán)重后遺癥或者死亡，病人家屬要有足夠的心理準(zhǔn)備。9．同側(cè)胸膜撕裂，術(shù)后形成氣胸，需進(jìn)行相應(yīng)治療，如行胸腔閉式引流等。2．心腦血管意外，術(shù)中術(shù)后突發(fā)致命性心律失常、心梗、肺梗、腦梗、腦出血等，嚴(yán)重者可能留有后遺癥甚至導(dǎo)致病人死亡。如損傷腸管，導(dǎo)致術(shù)后腸瘺；損傷大血管，可能導(dǎo)致大失血，失血性休克，甚至危及生命。麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)中出血200毫升，未輸血，檢查見切除腫瘤大小433厘米，切除標(biāo)本送病理檢查，術(shù)畢，患者安全返回病房。術(shù)中見右腎體積較大，腫瘤直徑約15厘米大小，腎周脂肪少，腎門未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，腎靜脈、與血管壁無(wú)粘連，完整取出。游離左腎靜脈并套一8號(hào)尿管、第一肝門套一8號(hào)尿管；開胸置下腔靜脈旁路置管，分別于膈上下腔靜脈、下腔靜脈遠(yuǎn)端，肝門及左腎靜脈臨時(shí)阻斷形成靜脈旁路。切口選上腹正中切口附加右上腹倒“L”形切口，切開皮膚、皮下、白線及腹膜直接進(jìn)入腹腔。術(shù)中出血約200毫升，未輸血。再將U”形回腸片對(duì)折約5cm，用20可吸收線連續(xù)縫合兩側(cè)相鄰腸緣，形成似杯狀囊袋。 處粘膜作一小切口并在粘膜下潛行至左管口處。鋪無(wú)菌巾及切口膜。，上一把血管鉗。外敷無(wú)菌敷料加壓包扎?！傲夹圆∽?，考慮為血管平滑肌脂肪瘤”，決定保留右側(cè)腎臟。術(shù)區(qū)碘伏消毒，鋪無(wú)菌巾，貼皮膚保護(hù)膜。動(dòng)脈的吻合：以往認(rèn)為用髂內(nèi)動(dòng)脈吻合，術(shù)后對(duì)腎臟的血供要好。最后清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤。再距離陰莖頭腫物上緣2厘米處從陰莖背側(cè)切開陰莖皮膚，分別以1號(hào)絲線結(jié)扎切斷陰莖背淺靜脈，陰莖背深靜脈，陰莖背動(dòng)脈，橫斷已經(jīng)在下方游離的陰莖海綿體。徹底止血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，以1號(hào)絲線縫合該切口。4號(hào)絲線縫合切取病理處創(chuàng)面。絆在套籃內(nèi)的結(jié)石，很難從輸尿管口排出，因?yàn)樯形赐耆坞x。套藍(lán)與結(jié)石交鎖在輸尿管內(nèi)。施行膀胱鏡檢查術(shù)，并按插輸尿管導(dǎo)管的方式將閉合的尿石套籃插入輸尿管。 輸尿管套籃取石術(shù)套籃取石術(shù)有一定的危險(xiǎn)，手術(shù)者必須遵守一定的規(guī)則以減少危險(xiǎn)。（穿刺部位如圖所示）切開右側(cè)腹膜及結(jié)腸旁溝，將右半結(jié)腸牽向下方，并向上推開肝臟。游離腎盂、輸尿管上段，距PUJ約1cm處斜形切斷輸尿管，修剪多余的腎盂壁，行離斷式腎盂成形術(shù)。置入器官袋一只，將腫瘤放入袋內(nèi)，取出體外。切開左側(cè)腹膜，于腹膜后內(nèi)環(huán)處可見精索內(nèi)動(dòng)、靜脈和輸精管并行。，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，以4－0可吸收縫合線對(duì)位縫合尿道粘膜。體會(huì)：1. C臂機(jī)成像是反像（即左右相反），其只能了解大致穿刺的方向，而不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)各個(gè)方向，熟悉C臂機(jī)是重要的一步。，盡可能將膀胱置于腹膜外。，精囊，雙側(cè)輸尿管（剪斷并結(jié)扎），將膀胱，前列腺，精囊切除（含輸精管殘端及輸尿管殘端），未見明顯異常。根治性膀胱切除術(shù)+正位可控盲升結(jié)腸膀胱術(shù)手術(shù)程序： 皮膚滅菌：1%，%活力碘切口： 下腹部正中切口（繞臍）發(fā)現(xiàn)病理：膀胱與周圍分解尚清，腹膜后，膀胱周圍未觸及腫大淋巴結(jié)。，用哈巴狗阻斷吻合口遠(yuǎn)端腎動(dòng)靜脈，去除原先血管阻斷鉗，觀察吻合口無(wú)漏血。，顯出髂內(nèi)外動(dòng)脈連接區(qū)。，約5分鐘后見少許澄清淡黃色尿液自輸尿管斷端流出。，剪斷并結(jié)扎血管鞘及其間淋巴管。陰囊切口紗布加壓包扎。，直達(dá)陰囊的底部。分層切開皮膚，皮下，暴露腹外斜肌腱膜，尋及外環(huán)，切開腹外斜肌腱膜，無(wú)神經(jīng)副損傷。，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，分層縫合睪丸鞘膜，陰囊皮膚切口，外敷無(wú)菌敷料。暗紅色，水腫狀。，精阜兩側(cè)增生的前列腺組織及前列腺前聯(lián)合處，修整創(chuàng)面。泌尿外科常見手術(shù)記錄TURP手術(shù)步驟和經(jīng)過(guò)：，截石位，術(shù)區(qū)碘伏消毒，鋪無(wú)菌巾。手術(shù)小結(jié)：，術(shù)中順利。探察見右側(cè)睪丸附件位于睪丸上極，附睪頭邊，有蒂。在睪丸底部將右側(cè)睪丸白膜縫合固定于陰囊底部1針。，長(zhǎng)約4厘米。，使得隱睪可以無(wú)張力置入陰囊內(nèi)。，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，分層縫合腹股溝切口及陰囊皮膚切口，外敷無(wú)菌敷料。，皮下各層組織，顯露并鈍性擴(kuò)大右側(cè)髂窩。（3點(diǎn)法，60尼龍線間斷縫合），吻合結(jié)束前肝素水沖洗，并注入異搏定。剪開腹直肌后鞘及腹橫筋膜見腹膜，鈍性分離腹膜牽向內(nèi)側(cè)，顯出腹膜后血管。然后游離髂外動(dòng)脈，用Satinsky鉗阻斷髂外動(dòng)脈的遠(yuǎn)近端，在已游離的髂外動(dòng)脈前壁縱行切開長(zhǎng)約3cm, 將供腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合。，切口內(nèi)置入思華龍引流管，清點(diǎn)器械紗塊