【正文】 尿管將支架管由尿道拉出并與尿管分別固定，繼續(xù)縫合回腸袋與膀胱前壁至頸部并與對側打結?；颊咔逍押蟀卜挡》扛骨荤R左腎上腺切除術手中所見: 左腎上腺有一大小約4*5cm的實性包塊,質軟,紅褐色,與周圍組織粘連不明顯.手術過程:1 麻妥后右側臥位,腰部抬高20度,常規(guī)消毒鋪巾.2. 在臍上2cm處切開皮膚約1cm，Veress針穿刺置氣腹成功后（壓力15mmHg），進10mmTrocar及腹腔鏡，監(jiān)視下分別于左腋前線平臍、左肋緣下平腋前線、左肋緣下腋后線處穿刺置12mm、5mm 、5mm Trocar，并置入相應腹腔鏡手術器械。剪開側腹膜，探查見腫瘤較大，約20x10cm,質地硬未固定。癌栓取出后用心耳鉗作腔靜脈臨時半阻斷，松開腔血管、肝門血管、左腎靜脈的臨時阻斷，恢復血流，50尼龍線連續(xù)縫合腔靜脈口，兩層縫合。切除標本均送病理。2．心腦血管意外，術中術后突發(fā)致命性心律失常、心梗、肺梗、腦梗、腦出血等，嚴重者可能留有后遺癥甚至導致病人死亡。9．術后切口因脂肪液化、切口感染等導致切口延期愈合，甚至切口裂開需要長期換藥或者二次手術縫合。4．如因病情需要輸血，則可能出現與輸血相關的問題，詳見輸血相關交待。11．術中血壓劇烈波動，導致腦損傷，術后病人產生腦功能障礙，甚至出現植物狀態(tài)。2．心腦血管意外，術中術后突發(fā)致命性心律失常、心梗、肺梗、腦梗、腦出血等，嚴重者可能留有后遺癥甚至導致病人死亡。9．術后腎積水形態(tài)無法恢復，屬于正?，F象。17． 其他無法預見的意外情況隨時可能發(fā)生，嚴重者甚至導致病人留有嚴重后遺癥或者死亡，病人家屬要有足夠的心理準備 恥骨上經膀胱前列腺切除1．麻醉意外及其相關內容見麻醉科術前交待。術后二次出血，保守治療無效需要二次手術止血。15．術后前列腺增生癥復發(fā)，再次出現相關癥狀。4． 接通氣腹機，發(fā)現肝臟表面散在多個大小不等的囊腫，囊壁菲薄清亮。9． %NaCl反復沖洗肝臟表面和腎臟表面直至創(chuàng)面干凈。保留22號雙腔導尿管。分別切斷和結扎兩側輸精管，兩側輸尿管在近膀胱壁處結扎并切斷，輸尿管內置入輸尿管導管作支架引流。漿肌層用1 號絲線做間斷縫合，用40 可吸收線做全層連續(xù)縫合。沖洗盆腔，局部創(chuàng)面用止血海綿壓迫，未見活動性出血。5．手術為探查性質，手術方式根據術中所見而定6．如果為左腎囊腫，則可能行囊腫去頂術，術后可能發(fā)生漏尿，嚴重時發(fā)生腹膜后感染，傷口延遲愈合，發(fā)生尿囊腫，腹膜后纖維化；可能需要再次手術。13．術中、術后出現心腦血管意外危及生命。4． 腎門處分別結扎腎動靜脈，完整取下腎臟，腎蒂殘端7號絲線連續(xù)縫扎。3．打開腹膜，進入腹腔，于腹膜返折處（附著于膀胱頂壁處）細心分離膀胱頂部，底部及部分膀胱兩側壁。用1％活力碘反復沖洗截取腸段腸腔直至清潔。11．干凈生理鹽水反復沖洗腹腔及恥骨后間隙，吸凈后將膀胱，輸尿管腸吻合口固定于腹膜外。3置入16號金屬尿道探條，切開尿道外口前唇12點處，予5/0快微喬線縫合3針；4M型切開尿道后唇，去除多余組織，并予5/0快微喬線Y 型縫合尿道外口后唇創(chuàng)面，即使尿道外口成形。查無活動性出血，以生理鹽水沖洗術野，清點紗布器械無誤，腎下極留置雙套管引流，大網膜覆蓋腎臟，逐層關腹。術區(qū)充分止血，探查無活動性出血。取下腹部正中切口，長約15cm，逐層切開皮膚、皮下和腹白線，鈍性分開腹直肌和錐狀肌，并切斷與恥骨聯合附著處腹直肌肌鍵。檢查手術野無活動性出血，紗布及器械無誤，用4號絲線間斷縫合恢復腹直肌下端與恥骨的附著，7號絲線間斷縫合腹直肌白線，新霉素液沖洗切口后逐層縫合皮下和皮膚。在腋中線髂前上嵴上方3cm及腋前線肋緣下分別直視下置入10mm Chocar各一枚，調整腹腔鏡至髂前上嵴穿刺孔，觀察各穿刺孔無滴血。F18號尿管內放入撐開器（硬芯），以使TVT的穿刺器和推進器進入恥骨后間隙時能使膀胱頸避開。用剪刀剪斷連接穿刺器的吊帶部分，注意不要移動塑料鞘。,QTIP試驗（＋），麻醉滿意，術程順利，出血約40ml，術后安返病房，術后處理見醫(yī)囑。陰道內塞入一塊碘伏紗條。排除了膀胱損傷后，穿刺器的剩余部分退出切口，將TVT吊帶的一端同時帶過。向切口內置入10mm Chocar，縫合切口達到密閉并固定Chocar。在右側盆腔內分離暴露右腹股溝管,分開提睪肌，精索未觸及腫物，質軟，與周圍無粘連，提起右側精索遠端，提拉精索斷端，向下游離精索及睪丸,見右側精索鞘膜積液，量約20ml，色清，向上推擠睪丸至外環(huán)口，擠出睪丸，切斷右側睪丸引帶，將右側睪丸自陰囊內提出切口。直視下自尿道口順利插入F27膀胱鏡于膀胱中，膀胱內黏膜充血水腫,以三角區(qū)明顯,未見腫瘤、潰瘍，雙側輸尿管口開口清晰,噴尿清，找到左側輸尿管口，向左側輸尿管內置入導絲，在導絲引導下向左輸尿管內置入F8雙“J”“J”管一根，置入順利，膀胱內留置F18雙腔導尿管一根，氣囊注水10ml。充分游離左腎上極及左腎上腺、下極，距腎盂10cm處切斷輸尿管，輸尿管遠端以7號線結扎。創(chuàng)面用20可吸收線鎖邊縫合止血，并將創(chuàng)面相互縫合。這種患者容易尿路感染，我們常規(guī)做尿口成形術，手術步驟如下：1患者麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。10．于回腸新膀胱最低處剪開一小口，與尿道殘端吻合（4點法，1－0合成線），之前注水充盈尿管氣囊，稍用力向外牽引。7．檢查回腸，未見明顯異常。依次切開皮膚，皮下，腹直肌前鞘，牽開腹直肌，顯露膀胱前間隙及恥骨后間隙。2． 依次切開皮膚，皮下各層，肋骨剪剪斷部分十二肋，腹膜后脂肪，推開后腹膜顯露左腎，充分暴露后，發(fā)現病理同上。11．術后感染，包括切口感染，肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染，輕致傷口延期愈合，重則引起敗血癥甚至危及生命。如：胸膜、腹膜、脾臟，胃，腸管及神經等引起相應并發(fā)癥。將腸袋固定于骶骨岬縱性韌帶上。在乙狀結腸直腸交界處縫支持線，使剖開的腸管呈倒“V”字形折疊。決定行膀胱全切，尿道全切，乙狀結腸直腸膀胱術。2. 雙腎結石。7． 超聲刀或電剪剪開腎表面較大囊腫，吸去囊內液體，取出囊壁。腹腔鏡，接通照明系統(tǒng)和引流系統(tǒng)。13．術后造瘺管拔除后，瘺道長期不愈合，需要長期換藥，嚴重者甚至需要二次手術修補。如損傷直腸，導致術后腸瘺；損傷大血管，可能導致大失血，失血性休克，甚至危及生命。15．術前檢查腎盂內和上段輸尿管內有結石，手術主要目的行成形術，術中于手術可及范圍內取石，也可能因為結石移動，進入腎盞，無法取出，則待術后行碎石或其他治療。如損傷腸管，導致術后腸瘺；損傷大血管，可能導致大失血，失血性休克，甚至危及生命。17． 其他無法預見的意外情況隨時可能發(fā)生，嚴重者甚至導致病人留有嚴重后遺癥或者死亡，病人家屬要有足夠的心理準備。9．同側胸膜撕裂，術后形成氣胸，需進行相應治療，如行胸腔閉式引流等。2．心腦血管意外，術中術后突發(fā)致命性心律失常、心梗、肺梗、腦梗、腦出血等，嚴重者可能留有后遺癥甚至導致病人死亡。如損傷腸管，導致術后腸瘺；損傷大血管，可能導致大失血，失血性休克，甚至危及生命。麻醉滿意，手術順利，術中出血200毫升，未輸血，檢查見切除腫瘤大小433厘米，切除標本送病理檢查，術畢，患者安全返回病房。術中見右腎體積較大，腫瘤直徑約15厘米大小，腎周脂肪少，腎門未發(fā)現腫大淋巴結，腎靜脈、與血管壁無粘連，完整取出。游離左腎靜脈并套一8號尿管、第一肝門套一8號尿管；開胸置下腔靜脈旁路置管，分別于膈上下腔靜脈、下腔靜脈遠端，肝門及左腎靜脈臨時阻斷形成靜脈旁路。切口選上腹正中切口附加右上腹倒“L”形切口，切開皮膚、皮下、白線及腹膜直接進入腹腔。術中出血約200毫升，未輸血。再將U”形回腸片對折約5cm，用20可吸收線連續(xù)縫合兩側相鄰腸緣，形成似杯狀囊袋。 處粘膜作一小切口并在粘膜下潛行至左管口處。鋪無菌巾及切口膜。，上一把血管鉗。外敷無菌敷料加壓包扎?！傲夹圆∽儯紤]為血管平滑肌脂肪瘤”，決定保留右側腎臟。術區(qū)碘伏消毒，鋪無菌巾，貼皮膚保護膜。動脈的吻合：以往認為用髂內動脈吻合，術后對腎臟的血供要好。最后清點紗布器械無誤。再距離陰莖頭腫物上緣2厘米處從陰莖背側切開陰莖皮膚，分別以1號絲線結扎切斷陰莖背淺靜脈，陰莖背深靜脈，陰莖背動脈，橫斷已經在下方游離的陰莖海綿體。徹底止血，清點紗布器械無誤后，以1號絲線縫合該切口。4號絲線縫合切取病理處創(chuàng)面。絆在套籃內的結石，很難從輸尿管口排出，因為尚未完全游離。套藍與結石交鎖在輸尿管內。施行膀胱鏡檢查術，并按插輸尿管導管的方式將閉合的尿石套籃插入輸尿管。 輸尿管套籃取石術套籃取石術有一定的危險，手術者必須遵守一定的規(guī)則以減少危險。（穿刺部位如圖所示）切開右側腹膜及結腸旁溝，將右半結腸牽向下方，并向上推開肝臟。游離腎盂、輸尿管上段，距PUJ約1cm處斜形切斷輸尿管，修剪多余的腎盂壁，行離斷式腎盂成形術。置入器官袋一只，將腫瘤放入袋內，取出體外。切開左側腹膜，于腹膜后內環(huán)處可見精索內動、靜脈和輸精管并行。，清點紗布器械無誤后，以4－0可吸收縫合線對位縫合尿道粘膜。體會：1. C臂機成像是反像（即左右相反），其只能了解大致穿刺的方向，而不能準確評價各個方向，熟悉C臂機是重要的一步。，盡可能將膀胱置于腹膜外。，精囊，雙側輸尿管（剪斷并結扎），將膀胱，前列腺，精囊切除（含輸精管殘端及輸尿管殘端），未見明顯異常。根治性膀胱切除術+正位可控盲升結腸膀胱術手術程序： 皮膚滅菌：1%，%活力碘切口： 下腹部正中切口（繞臍）發(fā)現病理：膀胱與周圍分解尚清，腹膜后，膀胱周圍未觸及腫大淋巴結。，用哈巴狗阻斷吻合口遠端腎動靜脈，去除原先血管阻斷鉗，觀察吻合口無漏血。，顯出髂內外動脈連接區(qū)。，約5分鐘后見少許澄清淡黃色尿液自輸尿管斷端流出。，剪斷并結扎血管鞘及其間淋巴管。陰囊切口紗布加壓包扎。，直達陰囊的底部。分層切開皮膚，皮下，暴露腹外斜肌腱膜，尋及外環(huán)，切開腹外斜肌腱膜，無神經副損傷。，清點紗布器械無誤后，分層縫合睪丸鞘膜，陰囊皮膚切口，外敷無菌敷料。暗紅色，水腫狀。，精阜兩側增生的前列腺組織及前列腺前聯合處，修整創(chuàng)面。泌尿外科常見手術記錄TURP手術步驟和經過：，截石位，術區(qū)碘伏消毒，鋪無菌巾。手術小結：，術中順利。探察見右側睪丸附件位于睪丸上極，附睪頭邊，有蒂。在睪丸底部將右側睪丸白膜縫合固定于陰囊底部1針。，長約4厘米。，使得隱睪可以無張力置入陰囊內。，清點紗布器械無誤后，分層縫合腹股溝切口及陰囊皮膚切口，外敷無菌敷料。，皮下各層組織，顯露并鈍性擴大右側髂窩。（3點法，60尼龍線間斷縫合），吻合結束前肝素水沖洗，并注入異搏定。剪開腹直肌后鞘及腹橫筋膜見腹膜，鈍性分離腹膜牽向內側，顯出腹膜后血管。然后游離髂外動脈，用Satinsky鉗阻斷髂外動脈的遠近端，在已游離的髂外動脈前壁縱行切開長約3cm, 將供腎動脈與髂外動脈端側吻合。，切口內置入思華龍引流管，清點器械紗塊