【正文】 膀胱破裂。腹膜內(nèi)型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱破裂于腹膜覆蓋的部分，尿液流入腹腔，引起急性腹膜炎。腹膜內(nèi)破裂時尿液進入腹腔，引起急性腹膜炎癥狀。 緊急處理 抗休克治療：輸液、輸血、止痛、鎮(zhèn)靜。后尿道：包括前列腺部尿道和膜部尿道，為盆腔內(nèi)器官。尿道球部損傷時，血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋。尿道完全斷裂可出現(xiàn)尿 潴留。X線檢查　必要時進行尿道造影，可顯示造影劑外滲及尿道損傷部位，尿道挫傷則無尿外滲現(xiàn)象。病情嚴重者應(yīng)做膀胱造瘺術(shù)。后尿道損傷（Injury of posterior urethra）臨床表現(xiàn)休克 骨盆骨折所致后尿道損傷，一般病情較重，常合并大出血，引起或輕或重的創(chuàng)傷、出血性休克的癥狀。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前方有柔軟的血腫，壓痛，有時可觸到浮動的前列腺尖部。手術(shù)治療　早期處理　病人一般情況穩(wěn)定后，可在局麻下做恥骨上高位膀胱造瘺，勿打開血腫。敘述尿道損傷的分類和損傷原因。這些細菌一旦粘著于尿路粘膜后即可定居、繁殖，終而侵襲組織而引起感染。以上種種防御功能使致病菌在正常情況下不易在泌尿系停留繁殖，故不易引起感染。較少見。l l 急性腎盂腎炎是病菌侵入腎實質(zhì)和腎盂引起的急性感染。病理急性腎盂腎炎時腎腫脹及水腫，表面色澤暗淡，切面觀腎皮質(zhì)與髓質(zhì)的界限不明，可見多數(shù)小膿灶；腎盂腎盞粘膜充血水腫，表面有潰瘍。2. 2. 腰痛 起病時常有腎實質(zhì)水腫、腫脹壓迫腎包膜所引起的一側(cè)或二側(cè)腰痛。在確定急性腎盂腎炎的同時，應(yīng)檢查有無原發(fā)病灶如扁桃體、牙齦、前列腺等的感染。臨床表現(xiàn)與診斷全身感染癥狀，如高熱、消瘦、貧血、血白細胞增加，腰部出現(xiàn)腫塊和疼痛。如腎功能已喪失，而對側(cè)腎正常可作病腎切除術(shù)。腎周圍炎本身不引起尿的變化；但由于多伴有腎實質(zhì)感染，故尿內(nèi)常能找到膿細胞。治療早期未形成膿腫時可加強抗菌藥物治療和局部熱敷，全身支持療法，炎癥?？上?。性交時摩擦或損傷、尿道插管、個人衛(wèi)生不潔及個體對細菌抵抗力的差異，都可導(dǎo)致上行感染。一般情況下有自愈傾向，經(jīng)治愈后粘膜可不遺痕跡。檢查時附睪如有壓痛則可能是感染來源于附睪和前列腺。實驗室檢查：尿中白細胞增多，也可有紅細胞存在。治療 一般應(yīng)用支持療法，多飲水，多能自行緩解；如果仍無好轉(zhuǎn)，大多存在其他誘發(fā)原因。 如本病反復(fù)發(fā)作，還可能引起炎性尿道狹窄。急性細菌性前列腺炎 癥狀 起病突然，有高熱寒戰(zhàn)、排尿痛，會陰部疼痛。炎癥可能擴散到附睪引起附睪炎。如培養(yǎng)屬革蘭明性菌感染，主藥用上述磺胺藥物。兩種類型：l l 慢性細菌性前列腺炎l l 慢性非細菌性前列腺炎 然后，作前列腺按摩收集前列腺液（EPS），完畢后排尿10ml代表前列腺按摩后尿液，均送細菌培養(yǎng)及細胞計數(shù)。有規(guī)律的性生活，忌酒、咖啡及酸辣食物。夫婦長期分居，盆腔充血，中斷性交，長途騎車及經(jīng)常坐位工作為發(fā)病因素。診斷根據(jù)病史及癥狀，診斷并不困難。病因和病理慢性附睪炎常由于急性附睪炎未徹底治療演變而成。病理 腎結(jié)核多經(jīng)血行感染，所以最初是雙腎同時受累。有時發(fā)生多個膿腫或空洞，腎內(nèi)充滿干酪樣、鈣化物質(zhì)，甚至形成腎積膿，全腎被破壞。后尿道的病變有時可來自前列腺和精囊結(jié)核。在顯微鏡下可見大量膿細胞。有時腎結(jié)核合并對側(cè)腎積水，也可伴有腰痛。 全身癥狀 晚期病人或合并其他器官的活動性結(jié)核病灶，可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)準確可。也有少數(shù)病人，腎結(jié)核病變破壞了血管，發(fā)生全程嚴重血尿，尿中有血塊，可引起腎絞痛，但不一定伴隨膀胱刺激癥狀。結(jié)核性膿尿刺激尿道，或在尿道形成潰瘍，可引起局部灼痛感和較劇的尿痛。管腔圣節(jié)段性狹窄，引起輸尿管上段和腎孟積水，進一步加重腎的破壞，使腎功能逐漸喪失。結(jié)核結(jié)節(jié)主要是纖維組織增生，漿細胞、淋巴細胞和上皮樣細胞圍繞菌落。因此，泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核中腎結(jié)核占重要地位，男生殖系統(tǒng)的結(jié)核病常和泌尿系統(tǒng)結(jié)核病同時存在。診斷及治療附睪呈不同程度或局限性增厚及腫大，與睪丸有清楚的分界線，精索和輸精管可增粗，前列腺可因纖維組織增生而變硬。 小兒或青年反復(fù)發(fā)作附睪炎，應(yīng)排除輸尿管開口異位于精囊的可能。3. 3.對本病致病原未有一致意見。一般持續(xù)應(yīng)用 2一3周。在少數(shù)診斷困難的病例，可作分段尿及前列腺按摩液培養(yǎng)。此外多數(shù)抗生素不能透入前列腺，也是慢性前列腺炎不易根治的一個原因。大部分病例經(jīng)治療后炎癥可以消退，少數(shù)嚴重者轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢倌撃[。 病因 常是上尿路慢性感染的繼發(fā)病，同時也是某些下尿路病變，如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱內(nèi)結(jié)石、異物等的繼發(fā)病。兒童期可有先天性膀胱輸尿管返流，故腎盂腎炎的發(fā)病率相應(yīng)增高。在急性感染期禁忌作膀胱鏡檢查及尿道擴張。 以尿道內(nèi)口及膀胱三角最明顯。女性的發(fā)病率明顯高于男性，主要由于女性尿道短而直，尿道外日常有解剖畸形，如處女膜傘、尿道口處女膜融合。必要時在超聲引導(dǎo)下作腎周圍穿刺，可抽得膿性分泌物。臨床表現(xiàn)與診斷發(fā)病后體溫升高。治療抗感染。一般從非特異性腎盂腎炎感染和特異性腎結(jié)核感染發(fā)展而形成。成年人可用氨芐青霉素肌肉或靜脈注射，3～5日為一療程，也可口服奎諾酮類藥如氟嗪酸、左氧氟、環(huán)丙氟哌酸等。急性腎盂腎炎常伴有膀胱炎，而下尿路感染也可上行感染波及腎，故不易區(qū)別。 發(fā)熱 來勢急劇，體溫可升高至39℃以上，伴有發(fā)冷、畏寒、筋骨酸痛、頭痛、惡心嘔吐、食欲不振。臨床表現(xiàn)1. 1. 較 少見。 婦女尿道較短，尿道口常有解剖畸形，容易引起上行感染，性交時更易發(fā)生。5. 5.一旦細菌在膀胱形成感染，細菌不能上行進入輸尿管開口，除非膀胱輸尿管有返流，如小兒先天性輸尿管口返流異常；如妊娠時的內(nèi)分泌因素使輸尿管口松弛擴張，才有利于細菌上升繁殖。 敘述診斷腎臟損傷的方法。尿道復(fù)位術(shù)后留置導(dǎo)尿管３－４周，若經(jīng)過順利，病人排尿通暢，則可避免做第二次尿道吻合手術(shù)。若導(dǎo)尿管插入血腫內(nèi)，引流出大量血液，會加重休克。一旦排尿就發(fā)生尿外滲，尿液浸潤至膀胱周圍。尿道狹窄：可經(jīng)尿道切開或切除狹窄部的瘢痕組織，合并尿道瘺者要同時切除或搔扒瘺道。根據(jù)典型癥狀及血腫，尿外滲，診斷并不困難。疼痛 傷處疼痛，排尿時劇痛。 尿道完全斷裂時，斷端退縮分離，血腫較大，發(fā)生尿潴留，用力排尿則發(fā)生尿外滲。尿道損傷是泌尿系統(tǒng)最常見的損傷，多發(fā)于男性。清除外滲尿液，修補膀胱穿孔，并做恥骨上膀胱造瘺(suprapubic cystostomy)。治療 膀胱破裂的處理原則：完全尿流改道；膀胱周圍及其它尿外滲部位充分引流；閉合膀胱壁裂口。診斷病史與體檢　下腹部和盆腔受暴力損傷后出現(xiàn)排尿困難，腹痛．體檢發(fā)現(xiàn)恥骨上壓痛．直腸指檢前壁有飽滿感，提示腹膜外膀胱破裂。 休克　骨盆骨折所致疼痛,合并大出血，膀胱破裂致尿外滲及腹膜炎，傷勢嚴重，常有休克。大多由膀胱前壁損傷引起，常伴有骨盆骨折。常合并其他臟器損傷。臨床表現(xiàn)血尿，尿外滲、尿瘺，梗阻癥狀（腰痛，腹痛,腎區(qū)叩痛,發(fā)熱），腹脹，少尿，無尿等。腎粉碎傷處理：清除無生命力的腎組織，盡可能保留有活力的腎組織，腎包膜對腎修復(fù)有重要意義，應(yīng)注意保存，對難以修復(fù)的腎臟，可考慮腎切除。手術(shù)治療開放性腎損傷　開放性腎損傷的治療原則是立即手術(shù)探查。靜脈尿路造影（排泄性尿路造影） (excretory urography, intravenous pyelography，IVP、IVU)：條件許可時應(yīng)盡快做排泄性尿路造影,用大劑量造影劑作靜脈推注造影，腎有損傷時可發(fā)現(xiàn)造影劑排泄減少，造影劑外滲等。值得注意的是嚴重的胸腹部外傷時，容易忽視泌尿系統(tǒng)的損傷，應(yīng)采取相應(yīng)檢查，以免貽誤診斷。血尿與損傷程度可能不一致。這種牽拉可引起腎動脈內(nèi)膜斷裂，形成血栓，造成腎功能喪失。腎部分裂傷腎實質(zhì)部分裂傷伴腎包膜破裂，腎周血腫。間接暴力：對沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)等。泌尿系損傷大多是胸、腰、腹部或骨盆嚴重傷的合并傷。臨床表現(xiàn)包莖和包皮過長，常引起陰莖頭包皮炎（balanoposthitis）。異位睪丸的精索長度，一般足以使睪丸固定于陰囊內(nèi)。若睪丸未降入陰囊，則易受溫度影響而導(dǎo)致生精上皮損害，甚至萎縮，影響精子生成。 隱睪或睪丸下降不全是指睪丸停留在腹膜后、腹股溝管或陰囊入口處。l l尿道口越靠近端，屈曲畸形（chordee）越明顯。完全性尿道上裂的處理原則與膀胱外翻相同。尿道上裂（epispadias）當(dāng)泄殖腔膜缺乏向內(nèi)生長的中胚層的支持，或泄殖腔膜的異常過度發(fā)育，阻礙了間質(zhì)組織與下腹壁的正常發(fā)育，泄殖腔膜的過早破裂造成了膀胱前壁裂開；導(dǎo)致不同程度的畸形。膀胱鏡檢可見輸尿管開口處呈囊狀擴張，針尖樣開口隨輸尿管蠕動時張時縮。臨床表現(xiàn)及診斷異位腎大多發(fā)育較差，輸尿管短，伴旋轉(zhuǎn)不良，有迷走血管或腎積水。異位腎（ectopic kidney）較常見的是一側(cè)腎發(fā)育不全或缺如。靜脈尿路造影顯示雙腎盂輸尿管畸形。若重復(fù)之輸尿管開口于膀胱以外，稱為異位輸尿管開口（ectopic ureters）。輸尿管行徑偏內(nèi)；峽部將雙腎聯(lián)在一起。病理%。 合并嚴重高血壓或感染時，在施行腎移植前宜摘除病腎。l lCT除顯示多數(shù)大小不等、壁薄、充滿液體的囊腫及其分葉狀外形外，亦能提示腎實質(zhì)的厚度。 高血壓是常見表現(xiàn)，與腎缺血和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活有關(guān)。6. 6.本病常伴發(fā)門靜脈周圍纖維增殖性病變，隨年齡增長而加重。若確定為惡性腫瘤，應(yīng)作根治性腎切除。常見癥狀是側(cè)腹或背部疼痛及鏡下血尿。五十一章 腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)核素顯像 腎顯像3. 3.2. 2.觀察：腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱的形態(tài)，顯影時間和顯影強度。影像學(xué)診斷尿道探查和尿道擴張術(shù)尿道探有金屬和塑料兩種探子。 尿三杯試驗第一杯：最初的10ml尿液，第二杯：中段尿，第三杯：最后的10ml尿液。 尿液常規(guī)檢查尿液標(biāo)本的收集方法2. 2.實驗室檢查尿液的檢查1. 1.雙合診可檢查膀胱內(nèi)腫塊。在體格消瘦和腎臟下垂者可觸到腎臟，正常人無法觸到腎臟。 腎臟和輸尿管的疼痛位于肋脊角、腰部、和上腹部。提示泌尿道與腸道相通，或有產(chǎn)氣細菌感染。不是血尿的情況：有些藥物會產(chǎn)生紅色尿液如大黃、酚酞、利福平、四環(huán)素、酚紅、嘌呤類藥物等。終末血尿（terminal hematuria）：出現(xiàn)于排尿終末的血尿。尿失禁分4類：真性尿失禁：尿道括約肌功能受損導(dǎo)致的尿失禁。 尿痛（dysuria）： 在排尿的開始、終末、或全過程中發(fā)生尿道疼痛者成為尿痛。3. 3. 性功能異常 全身性癥狀l l 局部和放射性疼痛l l 尿道分泌物l l 尿液異常l l 排尿異常l l第一節(jié) 泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀l l泌尿外科醫(yī)生Urologists have a unique and interesting position in medicine. The urologist has the ability to make the initial evaluation and diagnosis and to provide medical and surgical therapy for all diseases of the genitourinary system.與尿頻同時存在。6. 6. 尿失禁（incontinence）：尿液不能控制而自行流出的現(xiàn)象稱為尿失禁。提示尿道和膀胱頸出血。 3. 3. 氣尿（pneumaturia）：有氣體隨尿液排出。清晨或大便后出現(xiàn)的尿道粘稠分泌物提示前列腺炎。觸診：患者平臥，檢查者左手置于肋脊角并向上托起，右手在同側(cè)上腹部進行雙手觸診。觸診：恥骨上區(qū)可觸到充盈的膀胱，膀胱炎時有恥骨有壓痛。前列腺液檢查正常為淡乳白色稀薄液體，圖片鏡檢可見大量磷脂小體，白細胞＜10個/高倍視野。對細胞形、DNA含量、細胞表面標(biāo)志、細胞內(nèi)抗原和酶活性進行快速和準確的分析。但注意，尿道膀胱急性炎癥、嚴重尿道狹窄、膀胱攣縮容量小于50毫升者不可行此項檢查。靜脈注射造影劑后定時拍片：160分鐘，有時需延時拍片或行大劑量延時造影。 1. 1. 腎圖 測定腎小管分泌功能和顯示上尿路有無梗阻。（選做）中腎內(nèi)側(cè)與之平行縱列的生殖腺→睪丸中腎管→附睪的輸出小管、附睪管、輸精管和精囊。非遺傳性疾病中則以單純性腎囊腫最為常見，占囊性腎疾病中的70%左右。當(dāng)腎囊腫生長至一定大小、有囊內(nèi)出血時、伴繼發(fā)感染或壓迫鄰近腎實質(zhì)時才引起癥狀。若囊腫有較廣泛的鈣化，壁厚，不規(guī)則，有分隔，提示感染或惡變可能，應(yīng)作探查或腎部分切除。常染色體隱性多囊腎根據(jù)發(fā)病年齡、病變程度尤其是腎小管損害程度，可分為圍產(chǎn)期、新生兒型、嬰兒型及少年型。5. 5. 當(dāng)腎功能失去代償進入慢性腎衰竭階段，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、軟弱、體重下降等癥狀。靜脈尿路造影顯示腎盂腎盞受擠壓變形。l l 當(dāng)出現(xiàn)慢性腎衰竭時，需作血液凈化或同種腎移植。蹄鐵腎可單獨發(fā)生或