【正文】 術(shù)后診斷:膀胱結(jié)石,引流物:乳膠管一個(gè)左腎盂切開(kāi)取石＋左腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)術(shù)前診斷：左腎多發(fā)性結(jié)石手術(shù)名稱：左腎盂切開(kāi)取石＋左腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù),病人取右側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾，長(zhǎng)約8cm，依次切開(kāi)皮膚，淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌,腹橫肌,肋間外肌,推開(kāi)肋間內(nèi)肌,保護(hù)并撐開(kāi)切口,充分顯露腎臟.,于腎下極下方找到輸尿管,并用尿管懸吊,取石鉗于各個(gè)腎盞內(nèi)取出黃豆大小結(jié)石78個(gè),腎上盞內(nèi)有一較大結(jié)石,于腎盂切口內(nèi)插入尿管,.,沖洗創(chuàng)面,清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后,.,手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血少量,未輸血,尿量320ml,術(shù)畢病人安返病房.術(shù)后診斷:左腎多發(fā)性結(jié)石,引流物:乳膠管一個(gè) (術(shù)者的切口稍向下了一點(diǎn),手術(shù)視野的顯露不夠充分,做的挺別扭。于內(nèi)環(huán)上方找到左側(cè)精索內(nèi)靜脈（兩根），并仔細(xì)分離出來(lái)，將靜脈用鈦夾夾閉后離斷，殘端各留置兩個(gè)鈦夾。（穿刺部位如圖所示）切開(kāi)右側(cè)腹膜及結(jié)腸旁溝，將左半結(jié)腸牽向下方，并向上推開(kāi)肝臟。創(chuàng)面沖洗，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血后，噴涂生物蛋白膠，放置引流管一根。于臍旁偏左橫行切開(kāi)皮膚約1cm，氣腹針穿刺置氣腹成功后（壓力15mmHg），進(jìn)10mmTrocar及腹腔鏡，監(jiān)視下分別于左鎖骨中線平臍處、左肋緣下分別置入10mm、5mm Trocar，并置入相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械。于腎盂最低位將輸尿管與腎盂無(wú)張力及扭轉(zhuǎn)下用50可吸收線間斷縫合。術(shù)畢，手術(shù)順利，術(shù)中出血約30ml，未輸血，標(biāo)本送檢，安返PACU。切開(kāi)右腎周筋膜，充分暴露右腎。創(chuàng)面沖洗，吸凈，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血后，腎周放置引流管一根。①；②限于下段輸尿管的結(jié)石；③為期不到3個(gè)月。Dormia套籃是最廣泛被使用的，而Davis套環(huán)導(dǎo)管可能較為安全。將套籃上端插到結(jié)石之上至少5cm。輕輕外抽這種取石裝置，有時(shí)可以將結(jié)石一起取出，有時(shí)尿石會(huì)從套籃中脫出落在膀胱底部，需另用Ellik排空器將其吸出。在此情況下，不得往下拉。套籃將被絆住，診斷可借X線檢查和靜脈腎盂造影來(lái)證實(shí)。當(dāng)結(jié)石進(jìn)一步進(jìn)入膀胱時(shí)，可脫垂一部分輸尿管組織。，包皮口狹窄，不能上翻露出陰莖頭。無(wú)菌手套包住陰莖頭，用7號(hào)絲線結(jié)扎，以免腫瘤組織污染手術(shù)野。切取淋巴結(jié)時(shí)以1號(hào)絲線分別結(jié)扎淋巴輸入輸出管。外敷無(wú)菌敷料。，控制出血，距離陰莖頭腫物上緣1厘米處以手術(shù)刀橫斷陰莖，置入F20氣囊導(dǎo)尿管。同時(shí)環(huán)切多余之陰莖皮膚。重建之尿道外口無(wú)狹窄。術(shù)畢。關(guān)于腎移植手術(shù)的討論各個(gè)醫(yī)院的做法及習(xí)慣可能略有不通，以下結(jié)合kissfire、gxglgg及我院的做法進(jìn)行討論：對(duì)第一次接受腎移植患者來(lái)說(shuō)，右側(cè)髂窩肯定是首選的移植位置。但是由于髂內(nèi)動(dòng)脈的位置較深，操作的時(shí)間要較之髂外動(dòng)脈長(zhǎng)。我院以往也采用這種做法，現(xiàn)在的做法是大部分可以不放雙J管。，長(zhǎng)約20cm?？紤]為右側(cè)腎臟良性腫瘤，在腫物邊緣腫物包膜外切開(kāi)腎臟包膜，在腫物包膜外完整剜除腫物。以2－0肝臟縫合針線八字縫合腎臟創(chuàng)口，將明膠海綿結(jié)扎于縫合線內(nèi)。清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，放下腰橋。送檢的大體標(biāo)本：腫物位于右側(cè)腎臟中極外側(cè)，直徑約3厘米。，呼吸音無(wú)減弱。，如果沒(méi)有把握，前年上海仁濟(jì)的醫(yī)生切多了系帶，術(shù)后患者訴ed，被告了，賠了8萬(wàn)?。。。?。攣縮膀胱擴(kuò)大術(shù)手術(shù)日期:手術(shù)前診斷: 結(jié)核性膀胱攣縮手術(shù)后診斷: 結(jié)核性膀胱攣縮手術(shù)名稱: 回腸膀胱成形術(shù)。取下腹正中縱切口進(jìn)入，長(zhǎng)約20厘米，切開(kāi)腹白線，用自動(dòng)拉鉤牽開(kāi)切口。左側(cè)插入7號(hào)輸尿管支架管，用可吸收線固定導(dǎo)管，將其放入橡皮手套內(nèi)，暫時(shí)引流腎盂內(nèi)尿液。將游離的左輸尿管末端及支架管一同拉出，輸尿管末端縫成乳頭并與膀胱粘膜吻合，輸尿管與膀胱肌層固定。在游離回腸袢上方吻合原回腸兩斷端，恢復(fù)腸道的連續(xù)性，檢查吻合口無(wú)狹窄。將杯狀結(jié)構(gòu)的囊袋與膀胱切口吻合，從后壁開(kāi)始分別向兩側(cè)連續(xù)縫合，縫合數(shù)針后間斷縫合一針加固。檢查手術(shù)區(qū)內(nèi)無(wú)出血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤。手術(shù)歷時(shí)5小時(shí)50分。清點(diǎn)器械無(wú)誤后，關(guān)氣、退鏡、縫合各穿刺孔。將右側(cè)附加切口按層切開(kāi)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌。尋找右腎動(dòng)脈并用粗絲線結(jié)扎，完全游離右腎后，用腎蒂鉗兩把阻斷腎血流并切斷，然后分束結(jié)扎腎動(dòng)靜脈。環(huán)切右腎靜脈下腔靜脈入口。腹腔噴涂5支己丁糖防腸粘連。左腎、肝臟及腔靜脈阻斷約10分鐘。取左側(cè)12肋下切口，切開(kāi)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開(kāi)背闊肌，后下鋸肌，將腎周筋膜與腰大肌分開(kāi)，將腎臟推向內(nèi)側(cè)，找出腎周筋膜與腹膜之間間隙，沿此間隙游離，即可見(jiàn)腹膜后腫瘤，它位于左腎動(dòng)脈下方，腹主動(dòng)脈外側(cè)，大小433厘米，與周圍組織粘連緊密，沿腫瘤表面游離腫瘤，遇有血管組織結(jié)扎切斷，將腫瘤完整切除。記錄： 半側(cè)泌尿系切除術(shù)1．麻醉意外及其相關(guān)內(nèi)容見(jiàn)麻醉科術(shù)前交待。5．術(shù)后臥床，因動(dòng)脈硬化及血液高凝等原因，有可能有靜脈血栓形成，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，重者可因肺梗塞、心梗等導(dǎo)致病人猝死。8．術(shù)后二次出血，保守治療無(wú)效需要二次手術(shù)止血。12．術(shù)后切口周圍，可能出現(xiàn)感覺(jué)減退、麻木、疼痛甚至腹外疝等，屬手術(shù)后正常現(xiàn)象。3．術(shù)后恢復(fù)期甚至在痊愈可以出院時(shí)可能發(fā)生心梗、肺梗等導(dǎo)致病人猝死，病人家屬要有足夠的心理準(zhǔn)備。7．術(shù)中因切除病變可能損傷周圍組織、器官，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥。10．術(shù)后腎上腺低功、腎上腺危象，危及生命；低功者可能需激素終生替代治療。14．術(shù)后切口因脂肪液化、切口感染等導(dǎo)致切口延期愈合，甚至切口裂開(kāi)需要長(zhǎng)期換藥或者二次手術(shù)縫合。 腎盂成型術(shù)1．麻醉意外及其相關(guān)內(nèi)容見(jiàn)麻醉科術(shù)前交待。5．術(shù)后臥床，因動(dòng)脈硬化及血液高凝等原因，有可能有靜脈血栓形成，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，重者可因肺梗塞、心梗等導(dǎo)致病人猝死。8．術(shù)后二次出血，保守治療無(wú)效需要二次手術(shù)止血。12．術(shù)后呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出現(xiàn)敗血癥、膿毒血癥，重者可能因多器官衰竭而導(dǎo)致病人死亡。16．術(shù)后結(jié)石再發(fā)的可能。4．術(shù)后臥床，因動(dòng)脈硬化及血液高凝等原因，有可能有靜脈血栓形成，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，重者可因肺梗塞、心梗等導(dǎo)致病人猝死。7．術(shù)中前列腺腺窩出血洶涌，導(dǎo)致失血性休克，重者危及生命。10．術(shù)后因留置尿管和造瘺管等因素可能導(dǎo)致不同程度的膀胱痙攣，引起陣發(fā)性疼痛，屬正常術(shù)后反應(yīng)。14．術(shù)后性功能可能下降或喪失，逆行射精。 右腎表面多個(gè)大小不等、黃色或淺褐色囊腫，囊壁不透明，內(nèi)有黃色或褐色液體。3． 分別切開(kāi)右鎖骨中線髂嵴上方2橫指（1cm長(zhǎng)）、肋緣下2cm, 臍上5cm切口，置入各操作器械。5． 置入取物袋，取出切下各囊壁，上鈦夾于血管處，電凝止血各出血點(diǎn)。8． 電鉤切開(kāi)腎表面小囊腫，減壓引流，電凝止血各出血點(diǎn)。傷口引流：右鎖骨中線髂嵴上方2橫指（1cm長(zhǎng)）、肋緣下2cm處血漿引流管各一根，尿管一根。 膀胱全切、尿道全切、乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)麻醉成功后仰臥位，手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾。顯露膀胱，于膀胱前壁內(nèi)可觸到3x3cm大小腫物，于周圍組織無(wú)粘連。切開(kāi)腹膜，切斷臍尿管、近端以7號(hào)絲線結(jié)扎。行恥骨前尿道切除。將兩相鄰的腸壁后緣做側(cè)側(cè)吻合，形成儲(chǔ)尿腸袋后壁。由此孔向下做粘膜下隧道長(zhǎng)3cm，下端粘膜切口。40腸線全層縫合腸袋前壁，1號(hào)絲線做漿肌層間斷縫合。 左腎探查術(shù)術(shù)前診斷：左腎囊腫？重復(fù)腎？左腎積水？擬行手術(shù)名稱：左腎探查術(shù)術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題：1．麻醉意外、過(guò)敏、呼吸心跳驟停。4．由于患者有左腎手術(shù)史，可能與周圍粘連緊密，分離患腎時(shí)可能損傷周圍臟器和組織，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥，如果操作極其困難，可能會(huì)切除左腎。8．手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)僅為左腎積水則可能暫不處理或者做引流術(shù)。12．術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、嘔血、便血危及生命。16．本手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，術(shù)中術(shù)后可出現(xiàn)其它不能預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥。3． 包膜內(nèi)游離腎臟，剪斷結(jié)扎輸尿管。引流： 尿管一根 左腎窩引流管一根傷口縫合： 7號(hào)絲線縫合鞘膜層，肌層1號(hào)絲線縫合皮膚經(jīng)過(guò)情形： 手術(shù)經(jīng)過(guò)較困難手術(shù)后診斷： 左腎積水積膿 根治性膀胱全切除+正位可控回腸膀胱術(shù)手術(shù)程序： 皮膚滅菌：1%，%活力碘分別消毒皮膚和會(huì)陰部切口： 下腹部正中切口（繞臍）發(fā)現(xiàn)病理：膀胱與周圍分界尚清，腹膜后，膀胱周圍未觸及腫大淋巴結(jié)。2．戳開(kāi)膀胱，顯露膀胱腔內(nèi)，發(fā)現(xiàn)病理如上。6．向前列腺尖部鈍性分離兩側(cè)壁及前列腺，切斷并結(jié)扎恥骨前列腺韌帶及恥骨后靜脈叢。根據(jù)腸系膜血管分布，在距回盲部約10cm處分離截取大約40cm的回腸，帶系膜游離。用3－0合成線全層縫合以閉合截取腸段使其成為“W”型新膀胱（貯尿囊），將腸段置入盆腔。術(shù)畢用生理鹽水100毫升注入新膀胱內(nèi)，觀察吻合口無(wú)漏液。12．于恥骨后檢查，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，檢查各吻合口，見(jiàn)縫合較滿意，腸管吻合處通暢。2撐開(kāi)兩側(cè)大陰唇，見(jiàn)尿道外口后唇堤狀隆起遮蓋尿道外口，其后探及隱窩。洗手探查肝臟、膽囊、脾臟無(wú)異常，沿降結(jié)腸外側(cè)打開(kāi)側(cè)后腹膜，將左半結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，見(jiàn)腫瘤與周圍組織粘連密切。分離過(guò)程中輸尿管斷裂，未發(fā)現(xiàn)輸尿管及腎盂結(jié)石，留置輸尿管雙J管后用50可吸收線間斷縫合輸尿管。 左腎及腎上腺切除術(shù)（腎癌）術(shù)前診斷：左腎占位，左腎癌 麻醉方式：全 麻手術(shù)過(guò)程：麻醉成功后，取右側(cè)臥位，腰部墊高，常規(guī)消毒、鋪巾，取左側(cè)經(jīng)11肋斜切口，長(zhǎng)約22cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、背闊肌及下后鋸肌，切除第11肋約10cm，向前推開(kāi)腹膜，切斷部分左肋膈腳肌纖維，向上推開(kāi)胸膜。探查腹主動(dòng)脈外側(cè)、下腔靜脈于主動(dòng)脈之間、腎蒂血管周圍未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。術(shù)后縱行切開(kāi)病腎，見(jiàn)病腎約1053cm ，左腎上極腹側(cè)44cm外生性腫瘤，包膜完整，切面呈灰黃色，內(nèi)見(jiàn)出血壞死灶較大，集合系統(tǒng)、腎周脂肪未見(jiàn)明顯受侵?；颊呷∑脚P位，下腹部墊高，手術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌單。沿膀胱左側(cè)壁鈍性分離，暴露出左側(cè)盆腔，將腹膜推向內(nèi)側(cè)，游離左精索,鉗夾剪斷, 近端4號(hào)線結(jié)扎一道，縫扎一道，遠(yuǎn)端結(jié)扎一道。同法摘除左側(cè)睪丸及精索，左側(cè)睪丸及精索未見(jiàn)異常，仔細(xì)止血?jiǎng)?chuàng)面，無(wú)活動(dòng)性出血。常規(guī)消毒、鋪巾。置入30度腹腔鏡，連接氣腹機(jī)以15mmHg壓力充氣，觀察腹膜后腔隙見(jiàn)擴(kuò)張滿意，腹膜被推向前方。手術(shù)順利，術(shù)中出血約100ml，未輸血，術(shù)后麻醉清醒后患者安返病房?？嚲o尿道旁邊的陰道上皮，”T”型切口，用組織薄剪鈍性加銳性解剖游離尿道陰道間組織至膀胱頸位置，4號(hào)絲線荷包縫合膀胱漿膜層兩次以托高膀胱頸。小心保證穿刺器緊貼恥骨后緣，然后通過(guò)腹直肌前鞘從恥骨上的皮膚切口穿出。然后再次放入尿管，用止血鉗固定吊帶。移去剪刀，去掉吊帶外層的塑料鞘，吊帶的腹壁端緊貼皮膚表面剪斷。術(shù)畢。自尿道插入F18雙腔尿管，注水250mL,于膀胱頂前壁撐開(kāi)膀胱肌層，暴露其下方藍(lán)色的膀胱粘膜約2cm長(zhǎng)，戳開(kāi)膀胱粘膜放盡尿液，用直角鉗在該戳孔處遠(yuǎn)端2cm處穿透肌層另戳一小孔，將輸尿管導(dǎo)管自該孔處引出膀胱及切口外，將已剪成匙狀的輸尿管末端粘膜與近端膀胱粘膜用4－0腸線連續(xù)縫合后，用4號(hào)絲線間斷縫合漿肌