【正文】 治療措施：⑴血清乳酸水平測(cè)定；⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；⑶急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（30ml/kg）2. 6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg②平均動(dòng)脈壓65mmHg；
③尿量；④ScvO2或SvO270%。 白血病合并DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）血小板小于50109/L或呈進(jìn)行性下降，或血小板活化，代謝產(chǎn)物升高；（2）；（3）PT延長(zhǎng)5秒以上或進(jìn)行性延長(zhǎng)；（4）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP大于60mg/L或D二聚體水平升高（陽(yáng)性）。三、病情評(píng)估 導(dǎo)致實(shí)施機(jī)械通氣的原因已恢復(fù)或穩(wěn)定；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好：血紅蛋白＞80g/l，白蛋白＞30g/l；代謝狀態(tài)穩(wěn)定：體溫＜38度，血電解質(zhì)水平基本正常，甲狀腺功能正常； 適當(dāng)?shù)难鹾蜖顟B(tài)：血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否滿足PaO2／FiO2＞150200mmHg，PEEP≤58cmH2O cmH2O，F(xiàn)i02≤； 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，HR＜140次/分，SBP 90160mmHg，沒(méi)有活動(dòng)性心肌缺血，無(wú)需血管活性藥物維持或應(yīng)用小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/； 具有自主呼吸的能力（適當(dāng)?shù)目人阅芰Γ瑳](méi)有過(guò)多的氣道分泌物）； COPD病人CO2水平＜55mmHg或較平時(shí)水平低20%。如SBT可持續(xù)達(dá)30min，則認(rèn)為SBT成功，病人自主呼吸能力已恢復(fù)。根據(jù)肺功能檢測(cè)結(jié)果，將COPD嚴(yán)重性分為4級(jí)。一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧時(shí)間＞15h/d，目的是使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥（60mmHg）或SaO2提高到≥90%。通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的每分鐘通氣量送氣，存在自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)僅補(bǔ)充不足的通氣量。吸氣時(shí)給患者提供與吸氣氣道壓成比率的輔助壓力，而不控制呼吸方式?？稍黾映睔饬浚瑴p慢呼吸頻率增加功能殘氣量，降低氣道峰壓，改善氧合，減少對(duì)高PEEP的需要?；颊咄ㄟ^(guò)增加自主呼吸用力，可成比率地增加通氣機(jī)的通氣輔助功，使通氣機(jī)成為自主呼吸能力的擴(kuò)展。與自主呼吸難以同步，需用鎮(zhèn)靜安定劑；對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制作用。 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置VTVE呼吸頻率吸氣流速I：EFI O2吸氣流速波型通氣方式呼吸機(jī)工作壓濕化器溫度氣道壓力上界報(bào)警線VE報(bào)警限8～12 ml／kg6～10 L／min10～20次／min60L／min1：1．5～l：230％～60％減速波根據(jù)具體情況選定約6kPa（60cmH2O）32～34℃病人氣道壓上界加上20％VE上下界的20％ 脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo) 準(zhǔn)說(shuō) 明客觀的測(cè)量結(jié)果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤；PEEP≤510 cmH2O；PaO2/FiO2≥150300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒(méi)有高熱；沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10 g/dL足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS≥13，沒(méi)有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評(píng)估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽 常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)*標(biāo) 準(zhǔn)描 述SBT成功的客觀指標(biāo)血?dú)庵笜?biāo)：（FiO240%,SpO2≥8590%；PaO2≥5060mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10 mmHg）；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR＜120140次/分；HR改變20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變20%，不需要用血管活性藥＝；呼吸（例如，RR≤3035次/分；RR改變不＞50%）。當(dāng)存在一定氣體流速時(shí)所描記環(huán)稱為動(dòng)態(tài)P～V環(huán)，此時(shí)壓力與容積的變化不但受順應(yīng)性的影響，還與氣道阻力和流速有關(guān)（如圖915）。ml/min,⑹內(nèi)生肌酐清除率低至6～10ml/min，為晚期腎功能不全。因此，F(xiàn)ENa是鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死的敏感指標(biāo)之一。濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（Fractional Excretion of Sodium，F(xiàn)ENa）是測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)鈉和尿排泄鈉的百分率，即腎小球?yàn)V過(guò)而未被腎小管重吸收的鈉百分率。⑷內(nèi)生肌酐清除率30ml/min以下，為腎功能重度損害。80～120ml／min；新生兒壓力－容積環(huán)（pressurevolume loop，P～V環(huán)）P～V環(huán)可直觀反映壓力與容積的變化關(guān)系，通常以橫軸為壓力軸，縱軸為容積軸進(jìn)行描記。剛開始用于臨床，能否長(zhǎng)期應(yīng)用、肺外毒性等尚待評(píng)價(jià)。呼吸淺快者可發(fā)生有效通氣量不足?？娠@著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺順應(yīng)性。保證患者每分鐘通氣量不低于預(yù)設(shè)水平。為容積輔助通氣（VAV）與 PSV的結(jié)合，雙氣流一同作用，當(dāng)PSV不能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量時(shí)，VAV氣流補(bǔ)充潮氣量的不足部分。維持呼氣末時(shí)的氣道正壓。Ⅳ級(jí)（極重度COPD）：為嚴(yán)重的氣流受限，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計(jì)值，或者合并有慢性呼吸衰竭。終止RM的標(biāo)準(zhǔn)：(1)RM過(guò)程中動(dòng)脈收縮壓降低到 90 mmHg或較基礎(chǔ)下降30mm Hg；(2)HR增加到140次/min，或較復(fù)張前增加20次/min；(3)發(fā)生心律失常，致血壓下降；(4)SpO2降低到90%，或較復(fù)張前降低5%以上。沒(méi)有其他窘迫的體征，如出汗或焦慮的征象。②過(guò)早撤機(jī)能導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常） ① 血小板小于100109/L或呈進(jìn)行性下降； ② ，； ③ 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP大于20mg/L或D二聚體水平升高（陽(yáng)性）； ④ 凝血酶原時(shí)間（PT）縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化，或APTT延長(zhǎng)10秒以上； ⑤ 疑難或其他特殊患者，可考慮行AT、FⅧ:C以及凝血、纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物測(cè)定：血漿纖溶酶原（PLG）＜300mg/L；抗凝血酶（AT）活性小于60％或蛋白C（PC）活性降低；血漿內(nèi)皮素1（ET1）含量大于8pg/ml或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）增高；血漿凝血酶碎片1+2（F）、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽（FPA）水平增高；血漿可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）含量增高；血漿纖溶酶纖溶酶抑制復(fù)合物（PIC）水平增高；血漿組織因子（TF）水平增高或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。建議接受機(jī)械性預(yù)防措施，如加壓彈力襪或間斷氣動(dòng)加壓裝置，除非存在禁忌證(2C)。如果自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔除氣管插管(1A)10. 反對(duì)全身性感染誘發(fā)ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(1A)11. 對(duì)于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒(méi)有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略(1C)12. 如果沒(méi)有特殊適應(yīng)癥如氣道痙攣，反對(duì)使用β2激動(dòng)劑治療全身性感染誘發(fā)的ARDS(1B)P. 全身性感染時(shí)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與神經(jīng)肌肉阻滯1. 對(duì)于接受機(jī)械通氣的全身性感染患者，推薦盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的持續(xù)輸注或間斷推注，并調(diào)整劑量以達(dá)到治療目標(biāo)(1B)2012年指南予以刪除。(20 x 109/L)時(shí)，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。1b.推薦盡快尋找、確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應(yīng)在確診后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理以控制感染灶（推薦級(jí)別仍維持1C）。一旦獲得性藥敏結(jié)果，應(yīng)盡快降階梯使用最適宜的抗生素單藥治療（推薦級(jí)別由2D提高到2B）?；颊哂腥硇愿腥颈憩F(xiàn)但沒(méi)有感染證據(jù)時(shí)，如果降鈣素原(PCT)或其他生物標(biāo)志物水平較低，建議臨床醫(yī)生停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素（推薦級(jí)別2C）。D. 抗生素治療1.可以同時(shí)從不同部位留取血培養(yǎng)。維持中心靜脈壓(CVP) 8 – 12 mmHgb.膿毒癥可能的癥狀和指標(biāo)全身反應(yīng)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快、白細(xì)胞總數(shù)改變感染表現(xiàn)血清C反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高血流動(dòng)力學(xué)改變心排量增多，全身血管阻力降低，氧攝取率降低代謝變化血糖增高，胰島素需要量增多組織灌注變化皮膚灌注改變，尿量減少，血乳酸增高器官功能不全尿素氮或肌酐增高，血小板減少，高膽紅素血癥等膿毒癥臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)感染a已確定存在或高度懷疑，并具備以下某些情況b全身情況發(fā)燒（體溫﹥℃）低溫（體溫﹤36℃）心率﹥90次/分鐘或﹥年齡正常值之上2SD（標(biāo)準(zhǔn)差）呼吸急促（R﹥90次/分鐘）意識(shí)障礙明顯水腫或液體正平衡（24h持續(xù)超過(guò)20ml/kg ）高血糖癥（血糖﹥，原無(wú)糖尿?。┭装Y參數(shù)WBC增多（WBC﹥12109/L）WBC減少（WBC﹤4109/L）WBC計(jì)數(shù)正常但伴有不成熟細(xì)胞﹥10%血漿C反應(yīng)蛋白﹥正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿前抑鈣素﹥正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)低血壓b（SBP﹤90mmHg，MAP﹤70mmHg，或成人SBP下降幅度﹥40 mmHg，或低于年齡正常值之下2SD）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）﹥70%b心臟指數(shù)CI﹥（min（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）意識(shí)程度改變(指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過(guò)于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒(méi)有意識(shí)，不能自主適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)。L0血糖 200 mg/dL ()1= 200 mg/dL ()0血清LDH 350 U/L1= 350 U/L0血清AST 250 U/L1= 250 U/L0Ransom急性胰腺炎預(yù)后因素入院后第一個(gè)24小時(shí)范圍Finding計(jì)分Points血清鈣 8 mg/dL（2 mmol/L）1= 8 mg/dL（2 mmol/L）0紅細(xì)胞壓積比入院時(shí)下降 10%1無(wú)下降0比入院時(shí)下降 = 10%0BUN比入院時(shí)上升 5 mg/dL ( mmol/L)1無(wú)上升0比入院時(shí)上升 = 5 mg/dL ( mmol/L)0動(dòng)脈 pO2 60 mm Hg1= 60 mm Hg0酸堿平衡代謝性酸中毒，堿缺失 4 mEq/L1代謝性酸中毒，堿缺失 = 4 mEq/L0正?；虼x性堿中毒0score = SUM (入院分值) + (入院后第一個(gè)24小時(shí)分值)解釋? 最低分：0? 最高分：10? 分?jǐn)?shù)越高死亡率越高評(píng)分死亡率=21%3 – 415%5 640%= 7100% 鎮(zhèn)靜深度評(píng)分狀態(tài)臨床癥狀分值清醒焦慮或易激惹，或不安，或兩者都有1清醒能合作，定位感好，平靜2清醒只對(duì)指令應(yīng)答3睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)輕快4睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲緩5睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)6Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分用于ICU接受機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)(鎮(zhèn)靜水平每4小時(shí)評(píng)測(cè)一次)狀態(tài)水平無(wú)法喚醒1對(duì)疼痛反應(yīng)但對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)2對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)3清醒，安靜4激動(dòng)5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1 或 2鎮(zhèn)靜過(guò)度。目前研究顯示最高評(píng)分和評(píng)分差值對(duì)評(píng)價(jià)病情更有意義。變量432101234得分體溫（0C）≥41≤平均動(dòng)脈壓 mmHg≥160130159110129701095069≤49心率 bpm≥1801401791101397010955694054≤39呼吸頻率次/分≥50354925341224101169≤5PaO2 FiO2＜50%AaDO2 FiO2 ≥50%＞7061705560＜55≥500350499200349＜200動(dòng)脈Ph值血漿HCO3≥＜≥52＜15血漿鈉 mmol/L≥180160179155159150154130149120129111119≤110血漿鉀 mmol/.≥7＜肌酐 mg/L （急性腎功能衰竭加倍）≥＜HCT %≥60＜20WBC≥40＜1Glasgow a scoreE： V： M： GCS=（ ）15 GCS=總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和A．總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和B．年齡評(píng)分C．慢性健康評(píng)分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下患者的評(píng)分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者 5分b、擇期手術(shù)者 2分APACHE Ⅱ評(píng)分=A+B+C的和A；APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分年齡（歲）評(píng)分值＜ 4404554255