【正文】 化療、序貫放化療。對(duì)于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。在廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。晚期肺癌患者的姑息放療主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛、以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療（EGFRTKI治療）。 含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后24周進(jìn)行。鼓勵(lì)患者參加新藥臨床研究。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿。 （4）完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合估計(jì)能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。②大部分的T4和N3的非小細(xì)胞肺癌。①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。 ④目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。（1）可選擇序貫或同步。六、診療流程和隨訪 （一）肺癌診療流程。能正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征。垂危，病情急劇惡化，臨近死亡。病變進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標(biāo)病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。1級(jí)：輕度干咳或勞累時(shí)呼吸困難。腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理。癥狀輕，生活自理，能從事輕體力活動(dòng)。通常，患者最好療效的分類由病灶測量和確認(rèn)組成。 附件4RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失。生活完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療。附件：1. 2004年WHO肺癌組織學(xué)類型 2. Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)3. WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4. RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5. 急性放射性肺損傷RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)6. ZubrodECOGWHO 評(píng)分(ZPS，5分法)7. 常用的NSCLC一線化療方案8. 肺癌診療流程附件12004年WHO肺癌組織學(xué)類型鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌，乳頭狀亞型鱗狀細(xì)胞癌，透明細(xì)胞亞型鱗狀細(xì)胞癌，小細(xì)胞亞型鱗狀細(xì)胞癌，基底細(xì)胞亞型小細(xì)胞癌復(fù)合性小細(xì)胞癌腺癌腺癌，混合型腺泡狀腺癌乳頭狀腺癌細(xì)支氣管肺泡癌細(xì)支氣管肺泡癌，非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌。36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱或紫杉醇治療。手術(shù)+輔助化療（EP/EC 46周期）。對(duì)不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。對(duì)于不能手術(shù)的肺上溝瘤，行放療加化療。其中：（1）可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌包括： ①T3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。（3）完全性切除的Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌推薦術(shù)后輔助化療。（2）對(duì)于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（5）必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化?；煼桨竿扑]EP、EC或順鉑加拓?fù)涮婵担↖P）或加伊立替康（IC）。新輔助化療：對(duì)可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療?？蛇x擇EGFRTKI或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。急性放射性肺損傷參照RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附件5）。而非小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個(gè)患者的情況權(quán)衡利弊后確定。 （SCLC）放療的適應(yīng)證。放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。 （4）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。（2）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌，以及分期晚于T12N01M0期的小細(xì)胞肺癌。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。（IASLC 2009）。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）。腫瘤最大徑7cm；與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。①患者基本信息及送檢信息。（1）肺癌的大體類型：直接描寫腫瘤的部位，記錄腫瘤距隆突的長度。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。⑤描述腫瘤大小、切面情況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍（局灶或轉(zhuǎn)移）以及切除是否充分。⑤切取非腫瘤部位肺組織。（2）每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標(biāo)本。：必須為所固定標(biāo)本體積的10倍或以上。對(duì)于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)。(七) 血液免疫生化檢查。：胸腔鏡可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，對(duì)于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。(五) 內(nèi)窺鏡檢查。 ：胸部CT可以進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位。（3）胸痛。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。：MRI檢查對(duì)肺癌的臨床分期有一定價(jià)值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。（TBNA）和纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUSTBNA）：經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。：痰細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)涂片檢查可以獲得細(xì)胞學(xué)的診斷。：目前尚并無特