泌尿系結(jié)石病歷模板(存儲(chǔ)版)
【正文】 郭 凱 20181009 11：40 出 院 記 錄患者馬蘇米，女，48歲，因“左側(cè)腰腹部疼痛伴惡心、嘔吐11+小時(shí)。出院診斷：泌尿系結(jié)石；膽囊炎；病毒性乙型肝炎。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診未及異常，雙側(cè)腰腹部查體陽性體征已消失，小便量多清澈，于2018年10月09日好轉(zhuǎn)出院。質(zhì)控醫(yī)師贈(zèng)語； 如果我們做與不做都會(huì)有人笑，如果做不好與做得好還會(huì)有人笑，那么我們索性就做得更好，來給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學(xué)，以后命玩你。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努力。質(zhì)控護(hù)士 出院時(shí)情況患者自訴左側(cè)腰腹部疼痛好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐癥狀，精神可，飲食、睡眠佳，二便正常。小便量多清澈，精神、食欲佳。無尿頻、尿急，雙側(cè)腰腹部疼痛不明顯，查體：T：℃ P：70次/分 R：18次/分 BP：100/70mmHg，心肺檢查無異常，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙側(cè)腹直肌外援與肋弓交點(diǎn)處及雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣壓痛陰性，膀胱區(qū)叩擊痛無，移動(dòng)性濁音陰性，患者自動(dòng)要求出院，請示上級醫(yī)師后同意給予辦理。按周磊主治醫(yī)師指示執(zhí)行。飲食、夜間睡眠可，大便正常。鑒別診斷：胃十二指腸潰瘍急性穿孔：疼痛開始為上腹部，后累及全腹，疼痛為持續(xù)性刀割樣疼，全腹壓痛、反跳痛，X線腹部透視可見隔下游離氣體。查體：T：℃ P：64次/分 R：17次/分 BP：110/80mmHg心肺檢查無異常，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，肝脾肋下未及，全腹未捫及異常包塊，雙腎區(qū)叩痛（+），雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處及雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+），以左側(cè)為甚，無反跳痛，墨菲氏征（+），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛（+），移動(dòng)性濁音㈠，腸鳴音34次/分。脊柱、四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、活動(dòng)自如，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級，四肢肌張力正常。頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。既往史：8年前因“口感、口苦、右上腹部疼痛”就診于“格爾木市人民醫(yī)院”確診為“膽囊炎”病史，給予阿莫西林膠囊及消炎利膽片等藥物口服2月后病情好轉(zhuǎn)，近來無明顯不適。自發(fā)病來患者神志清，精神差、未進(jìn)食，大便正常，體重未見明顯減輕。雙側(cè)眼瞼輕度浮腫，無下垂，眼瞼活動(dòng)正常，眼球活動(dòng)正常，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，角膜反射正常。肝頸靜脈回流征陰性。（腹部情況見專科查體）。 主要癥狀：左側(cè)腰腹部疼痛，伴惡心、嘔吐。5）8年前因“口感、口苦、右上腹部疼痛”就診于“格爾木市人民醫(yī)院”確診為“膽囊炎”病史，給予阿莫西林膠囊及消炎利膽片等藥物口服2月后病情好轉(zhuǎn)，近來無明顯不適。 郭凱20181004 08:30 周磊主治醫(yī)師查房記錄今日上午隨周磊主治醫(yī)師查房，經(jīng)主管醫(yī)師回報(bào)病情及異常輔助檢查結(jié)果，并詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)查體后指出：患者經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)后，患者訴左側(cè)腰部疼痛明顯緩解，無惡心、嘔吐癥狀。繼續(xù)給予消炎、利尿、補(bǔ)鉀、堿化尿液等治療，后期復(fù)查異?；?yàn)結(jié)果；囑患者清淡飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免勞累、多飲水；嚴(yán)密觀察患者病情變化，隨時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。小便時(shí)量多清澈，精神、食欲佳。出院情況：患者自訴飲食、睡眠尚可，大便正常。急診行體外沖擊波碎石術(shù)，術(shù)后給予止痛、消炎、補(bǔ)鉀、利尿、堿化尿液等藥物治療。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。 年出院醫(yī)囑 清淡飲食，多飲水； 定期復(fù)查尿常規(guī)及泌尿系彩超，不適隨訪；注：未蓋醫(yī)療專用章無效主治醫(yī)師： 周磊如有涂改無效主管醫(yī)師： 郭凱 參考. . . . 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 格爾木皮膚泌尿病?？漆t(yī)院 （組織機(jī)構(gòu)代碼：PDY918007 ）00011381醫(yī)療付費(fèi)方式： 7 住 院 病 案 首 頁 健康卡號：
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