【正文】 持續(xù)改進　?。ㄒ唬┞鋵崱东I血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范?！　。ò耍┛浦魅闻c其他具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 十七、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬I養(yǎng)部門具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件?！　。ㄈ┯删邆鋵I(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立三級會診，疑難病人討論等質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動?！　。ㄎ澹┎捎眉膊》诸怚CD10與手術(shù)操作分類 ICD9CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 （二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。 四、護理安全管理（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。（三）有急診科（室）護理質(zhì)量指標與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄?！　。ㄈ└骺剖?、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。　?。ǘ┯行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益?！　。ǘ┯嗅t(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實?！　。ㄋ模┯薪∪尼t(yī)療廢物管理制度。九、醫(yī)學裝備管理　?。ㄒ唬┽t(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會公眾對其要求被滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）治療質(zhì)量1. 術(shù)中冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合例數(shù)。2. 平均每張床位工作日。4. 資產(chǎn)負債率。 ICD9CM3: ICD9CM3: ICD9CM3: ， ， ICD9CM3: 。／輸液反應(yīng)發(fā)生率。，眼內(nèi)炎。 二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。2. 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。7. 新生兒患者住院死亡率。2. 年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。（七）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果?！　。ň牛┽t(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。醫(yī)院實行總會計師制。 　?。ㄈ┽t(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。（五）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制　?。ㄒ唬┙⑨t(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（四）實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制?！　。ㄈ┍Ｗo病案及信息的安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 十八、眼科特殊診斷輔助檢查質(zhì)量管理與持續(xù)改進　　（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求?！　。ㄆ撸┫竟ぷ鞣稀夺t(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求?！　。┹斞跋蚧颊呒捌浼覍俑嬷斞康暮惋L險，并簽署“輸血治療同意書”?！　。ㄎ澹┉h(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定?！　。ㄋ模┘皶r提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度?！　。ㄋ模z驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?！　。ㄎ澹┽t(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。 十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┲嗅t(yī)眼科診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等要求。 九、麻醉管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬嵭新樽磲t(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。實行患者角膜移植手術(shù)患者病情評估制度，制定治療計劃／方案。（五）實施準分子激光屈光手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件?！　。┦中g(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷?！　。ㄎ澹┻\用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行?！　。ㄎ澹┙⑴R床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。　?。ㄋ模╅_展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批?！　。ㄋ模┙⑨t(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡等）。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（五）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。（四）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員、急救設(shè)備和藥品。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。 （三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（三）根據(jù)《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。二、科學規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。本標準在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進服務(wù)管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況?！　?（2011版）.doc　　 （2011版）.doc 陳虎、劉勇　　聯(lián)系電話：01068792731　　傳現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。 真：01068792959　　電子郵箱：ygspjc本標準是在三級綜合醫(yī)院評審標準的基礎(chǔ)上，增加了具有眼科專業(yè)特點的內(nèi)容。（二）臨床科室一、二級診療科目設(shè)置（包括，青光眼、白內(nèi)障、角膜病、眼外傷、眼底外科、眼底內(nèi)科、眼肌屈光、眼眶病與眼腫瘤、眼整形、小兒眼科、中醫(yī)眼科、麻醉科等）、人員梯隊與診療技術(shù)項目符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化為實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（四）具備處理眼科患者并發(fā)內(nèi)、外科急危重癥的技術(shù)能力。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名