【正文】 病歷基本規(guī)范》。（四）實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。 （四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。 五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測（一）有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄?！　。ǘ┰趪裔t(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制　?。ㄒ唬┙⑨t(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃　?。ㄒ唬┽t(yī)院的功能與任務符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（五）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求?！　。ㄋ模┘訌娭攸c學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。 　?。ㄈ┽t(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維護和管理的需要相匹配。醫(yī)院實行總會計師制?！　。ㄎ澹﹫?zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。（四）醫(yī)院文化建設要逐步建立起以病人需求為導向、根植于本院理念并不斷物化的特色價值取向、行為標準與規(guī)范體系。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標?！　。ㄎ澹┌踩Ｐl(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范?！　。ň牛┽t(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境?！　。ㄈ┌凑铡洞笮歪t(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發(fā)程序等分析。（七）科主任、工程師與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果。第七章 日常統(tǒng)計學評價指標 一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（一）資源配置1. 實際開放床位。2. 年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3. 住院患者死亡與自動出院例數(shù)。7. 新生兒患者住院死亡率。4. 床位周轉次數(shù)。2. 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。6. 醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比例。 二、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標（一）住院重點疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。 ICD9CM3: 。，眼內炎。／輸液反應發(fā)生率。 :（三）麻醉1. 麻醉總例數(shù)2. 由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)3. 由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)4. 麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)5. 麻醉非預期的相關事件例數(shù)6. 麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(shù)（四）住院患者安全類指標1. 醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。 ICD9CM3: ICD9CM3: ICD9CM3: ， ， ICD9CM3: 。2. 承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。4. 資產(chǎn)負債率。2. 每住院人次費用（元），其中藥費（元）。2. 平均每張床位工作日。5. 住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。（三）治療質量1. 術中冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合例數(shù)。3．醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）按照患者的服務流程，社會公眾對其要求被滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動?！　。ㄎ澹︶t(yī)療儀器設備使用人員進行操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。九、醫(yī)學裝備管理　?。ㄒ唬┽t(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。　?。ㄆ撸┽t(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，定期開展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢，符合國家相關標準?！　。ㄋ模┯薪∪尼t(yī)療廢物管理制度。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。　　（二）有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實?！　。ㄆ撸┌凑铡额A算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評。控制醫(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。 六、財務與價格管理　?。ㄒ唬﹫?zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法規(guī)制度，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。五、信息與圖書管理　?。ㄒ唬┯幸栽洪L為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度?！　。ǘ┯行l(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案?！　。ㄈ┲贫ㄖ虚L期發(fā)展規(guī)劃并組織實施，進行定期評價?！　。ㄈ└骺剖?、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調職能?！　。ㄋ模┌凑找?guī)定申請醫(yī)療機構校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。（三）有急診科（室）護理質量指標與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（五）有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。 四、護理安全管理（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。（五）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。 三、臨床護理質量管理與改進（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。 （二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院科室病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作?！　。ㄎ澹┎捎眉膊》诸怚CD10與手術操作分類 ICD9CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 十九、病歷（案）管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┎v（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范?！　。ㄈ┯删邆鋵I(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立三級會診，疑難病人討論等質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動?！　。ㄋ模╅_展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息，參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。 十七、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬I養(yǎng)部門具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件?！　。ㄋ模﹫?zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動?！　。ò耍┛浦魅闻c其他具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續(xù)改進?！　。ㄋ模╅_展輸血質量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 十五、輸血管理與持續(xù)改進　　（一）落實《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范?！　。ㄈ┘皶r提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題?！　。ㄈ┯嗅t(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄?！　。┨峁┖侠硎褂脤嶒炇倚畔⒌姆??！　。ǘ┯袑嶒炇野踩绦?、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄?！　。ㄆ撸┯兴幬锇踩员O(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中?！　。ㄈ┱_、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及臨床眼科用藥、靜脈用藥調配符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行?！　。ㄈ┽t(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求?！　。ㄆ撸┙⒙樽砜婆c輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血?！　。ㄈ┗颊呗樽砬暗闹橥?，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。建立角膜樣本存檔的標準操作程序，樣本和文本數(shù)據(jù)保存期限為30年。（四）嚴格遵守角膜移植治療技術操作規(guī)范和診療指南，因病施治，合理治療，嚴格掌握角膜移植治療技術臨床應用適應證和禁忌證。 八、角膜移植治療技術質量管理與持續(xù)改進 （一）醫(yī)院有衛(wèi)生行政部門核準登記的與應用角膜移植治療技術的相關專業(yè)設置、其設備、設施合理；由醫(yī)院管理、醫(yī)學、法學、倫理學等方面組成倫理委員會的專家履行職責。（七）建立健全準分子激光角膜屈光手術術后隨訪制度，并按規(guī)定