【正文】 ，有改進措施?！綜】 ，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。 【A】符合“B”，并 標識與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。 ，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。 、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動病床。 有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。 。 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。 。 落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。 2. 符合“B”，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位。 【B】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 。 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU 、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度 。 ，有身份標識的方法和核對流程。 【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 （ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。 ，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。 、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。 有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。 【B】符合“C”，并 “只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。 、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！綜】 。 【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 “三步安全核查”，并正確記錄： （1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。2. 符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評價要點《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。手衛(wèi)生依從性≥60%。 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 %。 五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評價要點 高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。 ，并遵循。做到全員統(tǒng)一“警示標識”。 【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！綜】 ，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 。(信息科參與)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 （含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血 藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。 建立“危急值”評價制度。(信息科參與) 、處置并記錄。 對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。 ，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。 、墜床的風險評估率≥90%。 【C】 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。 “跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥95%。 。 【A】符合“B”，并 。 【C】 。 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。 【B】符合“C”，并 、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。 【A】符合“B”，并 （不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 有激勵措。 （不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。 ≥15 件。 【B】符合“C”，并 職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。 【B】符合“C”，并 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 ，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%。 有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。 。 、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。(信息科) 【A】符合“B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有曉。（★）【C】 “危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。 【B】符合“C”，并 根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綛】符合“C”，并，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良反應(yīng)事件應(yīng)及時報告并記錄。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。 、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。 【A】符合“B”，并 執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%?！綜】 、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制 毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。 ≥90%。（★）【C】 。 ≥70%?！綜】 ?！綛】符合“C”，并，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位、正確操作和正確病人。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。 ，已標記手術(shù)部位。 有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。 【B】符合“C”，并 。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評審標準評價要點 擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 ，并正確執(zhí)行。 【C】 。 【A】符合“B”，并 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。 【A】符合“B”，并 醫(yī)囑、處方合格率≥95%。 按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。 【B】符合“C”，并 “患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”?！綜】 ，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、 產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。 【A】符合“B”，并 。核對時應(yīng)讓 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。 ，在重點部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。 對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 。 【A】符合“B”，并 達到無煙醫(yī)院標準。 。 【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效?！綜】 有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。 【B】符合“C”，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。 ，實際占地面積滿足住院診療要求。 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。 。 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。 “首問負責制”。 ，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。 【C】 ，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。 【B】符合“C”，并開展典型案例教育。 【A】符合“B”，并 通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。 【C】 。【B】符合“C”，并 建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【C】 、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 。 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。 、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。 醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。 【B】符合“C”，并 。【C】 。 ，并有效履行職責。 。 【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。 【C】 。 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（★） 【C】 。 2. 符合“B”，并 持續(xù)改進保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。【C】 ，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！綜】 。 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 。 2. 符合“B”，并 持續(xù)改進健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進行詳細登記。 加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。 ，保障診療的連續(xù)性。 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 。 【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！綜】 、便捷的入院制度與流程。 【A】符合“B”，并 持續(xù)改進服務(wù)流程有成效。 ，并告知患者原因和處理方案。 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者?！続】符合“B”，并，對急診質(zhì)量與安全有評價、有質(zhì)量與安全指標與統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄。，履行崗位職責。 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。【B】符合“C”，并： 85%。【C】 ，操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。 。儀器設(shè)備 及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標準?！続】符合“B”，并 ，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。，需急診會診患者 70%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\（抽查住院病歷證實，下同）。【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。【A】符合“B”，并醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)?！綜】（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。【A】符合“B”，并 職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進措施。 有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間【C】 。 、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。 ，共分為四級： （1）1 級/A 級：瀕危病人。 。 ，負責協(xié)調(diào)急診科日常管理。 【A】符合“B”，并 ，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。 ，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。 落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 “24 小時7 天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求。 ，至少做到： （1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。 急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責 ，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！綛】符合“C”，并。 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能 夠勝任急診工作，考核 達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”。 40%。 ，則由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班。 【C】 50%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。 、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門