【正文】 一例現(xiàn)診病人，內(nèi)科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術(shù)后3天的病人。 （二）公開方式: 1醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格公開：院外網(wǎng)、門診和住院大廳接觸式電腦查詢系統(tǒng)。/ul20血液病及化療病人：10*9/L100010*9/L3APTT秒704血糖mmol/L女性及嬰兒：男性：新生兒：5血鉀(K)mmol/L6血鈉(Na)Mmol/L1201607肌鈣蛋白Iug/L2 微生物檢查部分：序號(hào)項(xiàng)目備注8腦脊液：墨汁染色陽性9無菌部位標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌生長(zhǎng)3 放射科檢查部分：序號(hào)項(xiàng)目備注1顱內(nèi)大范圍出血或梗塞4 超聲科檢查部分：序號(hào)項(xiàng)目備注1急診外傷見腹腔大量積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人2考慮急性壞死性胰腺炎3大動(dòng)脈夾層動(dòng)脈及血栓形成5 病理檢查項(xiàng)目：序號(hào)項(xiàng)目備注1惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性2常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致6 心電圖室檢查項(xiàng)目：序號(hào)項(xiàng)目備注1心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查出現(xiàn)急性心肌梗死、長(zhǎng)間隙等（≧3秒）及其他可能危及生命的心電圖改變 技術(shù)資料分享 。 （三）公開出診信息：院外網(wǎng)、門診大廳觸摸式電腦查詢系統(tǒng)、專家介紹欄、掛號(hào)窗口顯示屏。 6 醫(yī)療措施落實(shí)： （1）醫(yī)囑開具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。 （2）根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。 （3）基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確）。院內(nèi)組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)應(yīng)積極參加，年科內(nèi)參加人員比例少于50%、年個(gè)人參加率小于50%，取消下年外出學(xué)術(shù)活動(dòng)資格。必須堅(jiān)守輪轉(zhuǎn)科室的崗位出勤，分擔(dān)所在科室醫(yī)療小組的診療工作。1(100%)配套科技成果獎(jiǎng)勵(lì)國(guó)家級(jí)：國(guó)家科技獎(jiǎng)按慈溪市第三人民醫(yī)院科研、論文獎(jiǎng)勵(lì)修訂條例（慈醫(yī)[2009]56號(hào)）,醫(yī)院給予相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)。（3）門診會(huì)診制度①科間會(huì)診：首診醫(yī)生在病歷上記錄會(huì)診申請(qǐng)；病人到目的科室就診；分診護(hù)士?jī)?yōu)先安排會(huì)診；會(huì)診醫(yī)生認(rèn)真完成診查，制定方案，記錄在病歷上；會(huì)診醫(yī)生必須是主治醫(yī)師以上職稱。②急診醫(yī)生根據(jù)患者病情，合理檢查，合理治療，合理用藥。②不列入醫(yī)保支付，按自費(fèi)入院。：（1）門診就診管理：①核對(duì)患者身份及醫(yī)保病歷本，就診時(shí)必須人、證、卡合一。（4）儲(chǔ)備藥、毒/麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及性能。？答：①兩人核對(duì)、項(xiàng)目齊全；②每袋血都要床旁核對(duì)（帶病歷）；③輸血過程中觀察不良反應(yīng)，輸血開始時(shí)、15分鐘、輸血結(jié)束有記錄；④輸血后將血袋及時(shí)收回血庫(kù)保存。？答：①轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)醫(yī)囑，評(píng)估病情；②讓工人單獨(dú)轉(zhuǎn)運(yùn)前必須確保工人了解目的地；③交接病人首先要確認(rèn)病人身份；④做好病情、治療、護(hù)理等交接；⑤轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（本）填寫完整。醫(yī)療廢物應(yīng)做好院內(nèi)交接、與楓林公司交接，并按要求登記。換上新手套操作前也要按規(guī)定洗手；3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時(shí)脫掉手套并洗手，以免發(fā)生交叉感染；4）戴手套操作中，如有發(fā)現(xiàn)手套被刺破或破損，應(yīng)及時(shí)更換。1職業(yè)暴露處理程序？答：用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。外科手消毒應(yīng)遵循的原則：答：1）先洗手，后消毒2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。（6）臨床用血﹥2000mL注意事項(xiàng)？答：臨床一次備血量超過2000ml或24h用血超過2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫《輸血會(huì)診單》，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。（3）手術(shù)安全核對(duì)如何進(jìn)行？目的是什么？答：①手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。（3）按時(shí)完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診48h，急會(huì)診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。②如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。②請(qǐng)病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請(qǐng)充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。在診療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會(huì)予以保密，未經(jīng)病人同意，不會(huì)向無關(guān)人員透露。②隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。（6）手術(shù)輸血時(shí)手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全一致。（2）醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。A—ACT處理：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。（2）停機(jī)6小時(shí)以上，各住院護(hù)士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。，做好危重患者病情記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。配電間電話ⅹⅹ；維修組電話ⅹⅹ和值班電話ⅹⅹ或ⅹⅹ；總務(wù)科電話ⅹⅹ。（3）限制（Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢(shì)蔓延。、投訴的方式和途徑。：（1）及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告壓瘡小組；（2）落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評(píng)估；（3）護(hù)士長(zhǎng)及壓瘡小組人員每37天進(jìn)行監(jiān)控；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報(bào)單上交護(hù)理部。，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標(biāo)識(shí)。（六）臨床“危急值”管理（1）重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本，有必要時(shí)需重新采樣；（2）對(duì)于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。（五）規(guī)范特殊藥物管理。5. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辨識(shí)工具。（4）搶救記錄包括：①記錄時(shí)間；②搶救時(shí)間；③病情變化；④搶救措施；⑤搶救人員與職稱；⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。（18）出院（死亡）記錄未按時(shí)記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。（10）自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。（2）入院記錄不按時(shí)完成的扣10分。（6）手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。（12）輸血、手術(shù)備血前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。四、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求。，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。（通知、制度、標(biāo)準(zhǔn)、表格下載）。第三章 如何快速的準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院評(píng)審一、認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)《浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》分設(shè)一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）、二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）和三類指標(biāo)（評(píng)分指標(biāo)）。二、檢查方法：、二類指標(biāo)逐條檢查：現(xiàn)場(chǎng)查看和查閱各種相關(guān)資料兩結(jié)合。 目錄第一章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策………………………………………………1第二章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方式………………………………………………………2第三章 如何快速的準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院評(píng)審……………………………………3第四章 員工如何應(yīng)對(duì)檢查………………………………………………….. ….5第五章 全院?jiǎn)T工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容………………………………………….9 一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理…………………………………………………………………..9 二、患者安全目標(biāo)………………………………………………………………………………14 三、重要應(yīng)急處理………………………………………………………………………………23 （一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理……………………………………………………23 （二）停電應(yīng)急處理……………………………………………………………………….24 （三）氧氣故障應(yīng)急處理……………………………………………………………….25 （四）停水應(yīng)急處理……………………………………………………………………….25 （五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理……………………………………………………….26 （六）大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖……………………………………………….27 四、各部門重點(diǎn)內(nèi)容………………………………………………………………………..28 （一）質(zhì)量管理辦公室重要事項(xiàng)…………………………………………………..28 （二）醫(yī)務(wù)科重要事項(xiàng)………………………………………………………………….29 （三）醫(yī)院感染管理科重要事項(xiàng)…………………………………………………..39 （四）護(hù)理部重要事項(xiàng)…………………………………………………………………..47 （五）醫(yī)保辦重要事項(xiàng)…………………………………………………………………..52 （六）門診辦公室重要事項(xiàng)…………………………………………………………..53 （七）科教科重要事項(xiàng)……………………………………………………………….....57 （八）設(shè)備科重要事項(xiàng)…………………………………………………………………..65 五、模擬檢查重要事項(xiàng)…………………………………………………………………….67 第六章 醫(yī)院公開項(xiàng)目…………………………………………………………....71 附件一：重要電話號(hào)碼………………………………………………………………73 附件二：節(jié)選常見危急值…………………………………………………………..75第一章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。評(píng)審專家的構(gòu)成：領(lǐng)隊(duì)1名，組長(zhǎng)1名，行政組3名，醫(yī)療組10名，綜合組3名。模擬案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，檢查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、應(yīng)急等綜合管理水平。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道有可能都要參與到案例考核中。，要大聲說“我是ⅹⅹ科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（5）上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分。（13）主要診斷依據(jù)不充分，扣3~5分（1）入院記錄無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。（9）病?；颊邿o病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。（17）輸血記錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次。（3）日常病程記錄要包括：①針對(duì)性的觀察采取的措施；②檢查記錄處理措施與效果；③重要醫(yī)囑更改理由；④重要事項(xiàng)告知。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。：使用六步法。、患者提供合理用藥的知識(shí)和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（七）患者意外事件防范管理、住院病人、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行記評(píng)估，并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。：（1）落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評(píng)估；（2）24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)做好督促和指導(dǎo)，必要時(shí)報(bào)告壓瘡小組；（3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（2）報(bào)警（Alarm）：利用就近電話或手動(dòng)報(bào)警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話ⅹⅹ）報(bào)警；報(bào)警時(shí)講清樓層/部門、起火部位、火勢(shì)大小、燃燒物質(zhì)和報(bào)警人姓名。（二）停電應(yīng)急處理。（詳見應(yīng)急處理）（1）停機(jī)30分鐘以上，門診診間、急診診間、門診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門診掛號(hào)、門診收費(fèi)、急診收費(fèi)、醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。C—CHECK檢查：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)經(jīng)考試獲得。（5）﹥2000ml輸血，