【正文】 （急癥例外）。向兩側(cè)牽開創(chuàng)口時(shí)，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。[術(shù)后護(hù)理]：患者暫時(shí)失去語言表達(dá)能力及上呼吸道的保護(hù)功能，應(yīng)密切觀察，及時(shí)了解其要求及病情變化。密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時(shí)，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、有喘鳴等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無阻塞及壓迫情況，如套管通暢，應(yīng)在注意有無肺部及全身其他原因。外套管一般在手術(shù)后7—10d內(nèi)勿需更換，如因特殊需要，必須在術(shù)后48h內(nèi)更換者，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，切不可輕易拔除外套管，長(zhǎng)期帶管者，每24周更換一次。如進(jìn)食時(shí)嗆咳，有食物自套管噴出者，應(yīng)查明原因，必要時(shí)暫行鼻飼。[用 品]：胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑）[方 法]：患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。[用 品]：清潔盤，胸腔閉式引流包。３、如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。[注意事項(xiàng)]:１、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。（四）胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)癥]：急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術(shù)后、氣胸（尤張力性）。抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。（三）胸腔穿刺術(shù)[適應(yīng)癥]：胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血?dú)庑?；膿胸或惡性胸液需胸腔?nèi)注入藥物者。皮膚切口上的縫線，可于術(shù)后57d拆除。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳嗽反射強(qiáng)弱及排痰能力，確定吸痰管進(jìn)入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣管粘膜。避免套管活動(dòng)造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難。止血藥完善，皮膚縫合不宜過緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。術(shù)中應(yīng)經(jīng)常注意氣管的位置。呼吸道異物，因各種原因無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開急救，并經(jīng)氣管切開口取出異物。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（35ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。，經(jīng)常征求患者的意見，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，嚴(yán)防護(hù)理差錯(cuò)和事故的發(fā)生。，制定各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，負(fù)責(zé)組織護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診。負(fù)責(zé)本病房的護(hù)理行政管理和業(yè)務(wù)工作。重點(diǎn)患者轉(zhuǎn)出后三到五天內(nèi)進(jìn)行隨訪，必要時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)病情。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)定期記錄在規(guī)定表格上,字跡清楚，及時(shí)繪制各種圖表。 具有組織指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展ICU病人診療活動(dòng)的能力、與各臨床與醫(yī)技科室間的協(xié)調(diào)能力和相應(yīng)教學(xué)與科研能力。、操作常規(guī),經(jīng)常檢查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。復(fù)核繪制圖表及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。（二）ICU 病房主診（管）醫(yī)師崗位職責(zé)，負(fù)責(zé)本科相應(yīng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，并協(xié)助主任做好行政管理工作。 值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格服從護(hù)士長(zhǎng)排班，嚴(yán)格遵守工作時(shí)間，不得私自換班、替班。 （2）起搏器應(yīng)用時(shí)必須登記，簽名。 （2）有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。使用過程中保持呼吸機(jī)整潔，機(jī)身上不得堆放物品，避免潮濕，每班按時(shí)清潔，過濾網(wǎng)及時(shí)清洗。換能器位置相當(dāng)于右心房（右腋中線第四肋間）水平，不能過高、過低。對(duì)大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)。 用毒麻藥品時(shí)應(yīng)單獨(dú)處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時(shí)，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。 特殊和貴重藥品應(yīng)明確登記，加鎖保管，班班清點(diǎn)交接。 加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理，防止感染的擴(kuò)散與傳播。1病人轉(zhuǎn)出、死亡后做好終末料理，整理床單位。對(duì)實(shí)施床單位隔離的患者應(yīng)固定使用，患者離室后進(jìn)行終末消毒。 重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)感染監(jiān)測(cè)員，各種消毒浸泡方法正確，定期監(jiān)測(cè)消毒液的濃度及消毒效果。 接觸病人前后，進(jìn)行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染物品后，進(jìn)入和離開重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)，均要用肥皂、流水搓洗雙手至少15秒鐘。 血液凈化(持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析)相關(guān)感染： (1)嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。 (4)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。 (2)有留置血管內(nèi)導(dǎo)管(尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管)的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)、使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 (2)有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其熟知和嚴(yán)格遵循。每個(gè)床位所用的血壓計(jì)、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用。嚴(yán)格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時(shí)，應(yīng)取得科主任、護(hù)士長(zhǎng)同意，探視者應(yīng)更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進(jìn)探視。 死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師、科主任應(yīng)審查、修改并簽名。 (7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時(shí)不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對(duì)口頭醫(yī)囑時(shí)使用。完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑補(bǔ)記和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作。 (2)危重病的搶救時(shí)，來不及書寫醫(yī)囑時(shí)。 搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時(shí)組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報(bào)。 各病房設(shè)交接班記錄本，將危重I級(jí)護(hù)理、手術(shù)當(dāng)天、新入院患者的情況與值班者進(jìn)行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責(zé)。會(huì)診一般由ICU主治醫(yī)師主持，必要時(shí)科主任主持，需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會(huì)診。重癥醫(yī)學(xué)科患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。非急診會(huì)診, 將申請(qǐng)單送到被邀科室主任或邀請(qǐng)查房醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)會(huì)診查房, 并完成會(huì)診查房記錄。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱?，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。一、科內(nèi)查房（一）、查房頻次及時(shí)限科主任、副主任醫(yī)師查房。法）、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機(jī)械通氣、持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定需要授權(quán)的其它項(xiàng)目等。符合申請(qǐng)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的醫(yī)師，書寫述職報(bào)告，填寫《醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療操作資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表》，交本科室主任；提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。本制度包含重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格要求、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)考核及授權(quán)制度。 如果重癥病房沒有空床或呼吸機(jī)，應(yīng)立即報(bào)給醫(yī)務(wù)科、行政總值班或主管院領(lǐng)導(dǎo)，由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)患者的收治工作。 進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)更換室內(nèi)拖鞋或穿鞋套，穿隔離衣。 傳染患者一般不得探視和陪伴。 家屬須服從醫(yī)護(hù)人員管理，按規(guī)定探視，配合醫(yī)療護(hù)理工作，做好患者的心理工作，協(xié)同促進(jìn)患者康復(fù)。 保持重癥醫(yī)學(xué)科室內(nèi)安靜，工作人員須做到說活輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門窗輕。 53附表2：Glasgow昏迷評(píng)分表睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4□呼喚睜眼3□刺痛睜眼2□無反應(yīng)1□語言反應(yīng)正確回答5□回答錯(cuò)誤4□語無倫次3□含混發(fā)音2□無反應(yīng)1□運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作6□能確定疼痛部位5□對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4□對(duì)疼痛刺激肢體屈曲3□對(duì)疼痛刺激肢體過伸2□對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)1□總分說明：總分15分，最低3分。 1281714．免疫損害：如接受放療、化療、長(zhǎng)期或大量激素治療，有白血病、淋巴瘤、愛滋病等。 有關(guān)病情評(píng)估的相關(guān)檢查由接診醫(yī)師完成。 （7）盡快向病人家屬交待病情及相關(guān)重癥醫(yī)學(xué)科管理制度。 （2）病人意識(shí)狀態(tài)評(píng)定（參考GCS評(píng)分），觀察病人瞳孔是否改變，肢體活動(dòng)是否正常。接聽電話時(shí)，應(yīng)以最簡(jiǎn)單的話語，以免影響工作。 重癥醫(yī)學(xué)科工作人員必須履行各自的職責(zé)，嚴(yán)格遵守重癥醫(yī)學(xué)科的各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)定工作崗位。 重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)各種儀器及急救車內(nèi)物品做到定位存放、定量?jī)?chǔ)備、定時(shí)補(bǔ)充、定時(shí)消毒。1嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。必要時(shí)行床旁ECG和胸片。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)所管病人的每日病程記錄書寫，其書寫規(guī)范按《江西省病歷書寫規(guī)范》書寫。附表1： 危重病人APACHE II評(píng)分表姓名 科室 住院號(hào) 診斷 R值A(chǔ)．年齡≤44□0； 6574□≥5A記分AaDO2(FiO250%)≥500350499200349＞70＜2006170………………5560………＜55……7．如果病人是急性腎功能衰竭，則血清肌酐一項(xiàng)分值應(yīng)在原基礎(chǔ)上加倍（*2）8. 血清肌酐的單位是μmol/L時(shí)，與mg/dL的對(duì)應(yīng)值如下：mg/dL 53127四、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度 為保證重癥醫(yī)學(xué)科清浩整齊，達(dá)到醫(yī)院感染要求，須嚴(yán)格控制入室人員。 入重癥醫(yī)學(xué)科患者必須及時(shí)更衣，除必需生活用品外，其他物品不得帶入室內(nèi)。六、重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度 重癥醫(yī)學(xué)科為專醫(yī)、專護(hù)．不留家屬陪伴。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。 參觀人員較多時(shí)，應(yīng)提前預(yù)約，分批進(jìn)入。 緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持患者生命安全為原則： (1)危及患者生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年復(fù)評(píng)一次。（2）醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家小組，對(duì)其進(jìn)行理論及技能考核評(píng)估，并討論通過備案； 　?。ǘ┏莆张R床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：心肺復(fù)蘇術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術(shù)。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。（二）、查房基本規(guī)范查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。（三）、查房?jī)?nèi)容要求科主任、副主任醫(yī)師查房。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。由科主任向醫(yī)務(wù)科提出, 并提供病歷摘要。凡遇疑難病例,或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)多科會(huì)診。加強(qiáng)與患者及家屬溝通，如遇急危重癥患者，家屬情緒激動(dòng)，預(yù)期可能發(fā)生過激行為或醫(yī)鬧的，立即口頭或電話通知保衛(wèi)科，必要時(shí)由保衛(wèi)科通知公安部門介入處理。值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 詳細(xì)作好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救經(jīng)過。 (2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關(guān)鍵：能下達(dá)醫(yī)囑時(shí)的書寫原則必須遵守。 (2)清楚地復(fù)述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)。十六、重癥醫(yī)學(xué)科死亡病例討論制度 凡醫(yī)院內(nèi)死亡的患者必須進(jìn)行死亡病例討論。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)安裝空氣凈化裝置通風(fēng)，保持清潔安靜，空氣新鮮。重癥醫(yī)學(xué)科人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技水操作規(guī)程，正確實(shí)施隔離技術(shù)，認(rèn)真洗手或手消毒，進(jìn)行各項(xiàng)操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護(hù)理特殊傳染性疾病患者時(shí)必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應(yīng)做好應(yīng)急處理，并報(bào)告感染管理，隨訪觀察并記錄。每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科感染控制標(biāo)準(zhǔn)。 (5)連接呼吸機(jī)的管道上冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去、并有制度保征。 (5)有完整的操作與觀察處置記錄。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。(4)嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對(duì)可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測(cè)規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查．有完整的監(jiān)測(cè)記錄。凡預(yù)計(jì)在操作時(shí)可能有血液、體液濺出，操作者要戴防護(hù)眼鏡。 有菌物品與無菌物品分開放置，標(biāo)記明顯，消毒物品有消毒日期，無過期物。 1患者入室后，視病情進(jìn)行衛(wèi)生管理，更換病員服。 明確多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)告程序，及時(shí)診斷、報(bào)告處理。 重癥醫(yī)學(xué)科存放藥品應(yīng)按內(nèi)服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按失效期先后擺放，標(biāo)識(shí)按藥典規(guī)定書寫，字跡清楚。二十二、重癥醫(yī)學(xué)科毒麻藥品管理制度 病