【正文】 （急癥例外）。向兩側(cè)牽開創(chuàng)口時，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。[術后護理]：患者暫時失去語言表達能力及上呼吸道的保護功能，應密切觀察，及時了解其要求及病情變化。密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、有喘鳴等，應立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無阻塞及壓迫情況，如套管通暢，應在注意有無肺部及全身其他原因。外套管一般在手術后7—10d內(nèi)勿需更換，如因特殊需要，必須在術后48h內(nèi)更換者，應做好充分準備，切不可輕易拔除外套管，長期帶管者，每24周更換一次。如進食時嗆咳，有食物自套管噴出者，應查明原因，必要時暫行鼻飼。[用 品]：胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑）[方 法]：患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。穿刺中患者應避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。[用 品]：清潔盤，胸腔閉式引流包。３、如系急性膿胸，術中宜取分泌物作常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。[注意事項]:１、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。（四）胸腔閉式引流術[適應癥]：急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術后、氣胸（尤張力性）。抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。（三）胸腔穿刺術[適應癥]：胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。皮膚切口上的縫線，可于術后57d拆除。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳嗽反射強弱及排痰能力，確定吸痰管進入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣管粘膜。避免套管活動造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難。止血藥完善，皮膚縫合不宜過緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。術中應經(jīng)常注意氣管的位置。呼吸道異物，因各種原因無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開急救，并經(jīng)氣管切開口取出異物。經(jīng)導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。氣管導管套囊注入適量空氣（35ml），使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。術者右手拇、食、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。，經(jīng)常征求患者的意見，不斷改進護理工作。，嚴格執(zhí)行各項護理制度和技術操作規(guī)程，準確及時地完成各項治療、護理措施，嚴防護理差錯和事故的發(fā)生。，制定各級護理人員培訓計劃，負責組織護理查房、護理會診。負責本病房的護理行政管理和業(yè)務工作。重點患者轉(zhuǎn)出后三到五天內(nèi)進行隨訪，必要時向主治醫(yī)師匯報病情。在主治醫(yī)師指導下開醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。各項監(jiān)測數(shù)據(jù)定期記錄在規(guī)定表格上,字跡清楚，及時繪制各種圖表。 具有組織指導下級醫(yī)師開展ICU病人診療活動的能力、與各臨床與醫(yī)技科室間的協(xié)調(diào)能力和相應教學與科研能力。、操作常規(guī),經(jīng)常檢查醫(yī)療、護理質(zhì)量。復核繪制圖表及監(jiān)測數(shù)據(jù)。（二）ICU 病房主診（管）醫(yī)師崗位職責，負責本科相應的醫(yī)療、教學、科研等工作，并協(xié)助主任做好行政管理工作。 值班護士應嚴格服從護士長排班，嚴格遵守工作時間，不得私自換班、替班。 （2）起搏器應用時必須登記，簽名。 （2）有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。使用過程中保持呼吸機整潔，機身上不得堆放物品，避免潮濕，每班按時清潔，過濾網(wǎng)及時清洗。換能器位置相當于右心房（右腋中線第四肋間）水平，不能過高、過低。對大型貴重儀器設備應安排專人負責。 用毒麻藥品時應單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負責。 特殊和貴重藥品應明確登記，加鎖保管，班班清點交接。 加強醫(yī)療廢物的管理，防止感染的擴散與傳播。1病人轉(zhuǎn)出、死亡后做好終末料理，整理床單位。對實施床單位隔離的患者應固定使用，患者離室后進行終末消毒。 重癥醫(yī)學科設感染監(jiān)測員，各種消毒浸泡方法正確，定期監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。 接觸病人前后，進行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染物品后，進入和離開重癥醫(yī)學科時，均要用肥皂、流水搓洗雙手至少15秒鐘。 血液凈化(持續(xù)動靜脈血濾和透析)相關感染： (1)嚴格執(zhí)行血液凈化的適應癥，只有在必須時才能使用。 (4)導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。 (2)有留置血管內(nèi)導管(尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管)的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權、使其能夠熟知和嚴格遵循。 (2)有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，對相關人員進行培訓與授權，使其熟知和嚴格遵循。每個床位所用的血壓計、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用。嚴格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時，應取得科主任、護士長同意，探視者應更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進探視。 死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師、科主任應審查、修改并簽名。 (7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對口頭醫(yī)囑時使用。完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑補記和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作。 (2)危重病的搶救時，來不及書寫醫(yī)囑時。 搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護士長負責制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關要求上報。 各病房設交接班記錄本，將危重I級護理、手術當天、新入院患者的情況與值班者進行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責。會診一般由ICU主治醫(yī)師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫(yī)院相關職能科室參加會診。重癥醫(yī)學科患者由重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責管理，重癥醫(yī)學科醫(yī)生應當與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。非急診會診, 將申請單送到被邀科室主任或邀請查房醫(yī)師，會診醫(yī)師應在 24小時內(nèi)會診查房, 并完成會診查房記錄。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。查房時各級醫(yī)師站位應予嚴格規(guī)定。對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。一、科內(nèi)查房（一）、查房頻次及時限科主任、副主任醫(yī)師查房。法）、診斷性腹腔灌洗術、腹膜置管透析術、機械通氣、持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定需要授權的其它項目等。符合申請高風險診療操作的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫《醫(yī)院高風險診療操作資格準入申請表》，交本科室主任；提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教育。本制度包含重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員資格要求、技術能力準入及授權、高風險診療操作技術考核及授權制度。 如果重癥病房沒有空床或呼吸機，應立即報給醫(yī)務科、行政總值班或主管院領導，由相關領導協(xié)調(diào)患者的收治工作。 進入重癥醫(yī)學科應更換室內(nèi)拖鞋或穿鞋套，穿隔離衣。 傳染患者一般不得探視和陪伴。 家屬須服從醫(yī)護人員管理，按規(guī)定探視，配合醫(yī)療護理工作，做好患者的心理工作，協(xié)同促進患者康復。 保持重癥醫(yī)學科室內(nèi)安靜，工作人員須做到說活輕、走路輕、操作輕、開關門窗輕。 53附表2：Glasgow昏迷評分表睜眼反應自動睜眼4□呼喚睜眼3□刺痛睜眼2□無反應1□語言反應正確回答5□回答錯誤4□語無倫次3□含混發(fā)音2□無反應1□運動反應可按指令動作6□能確定疼痛部位5□對疼痛刺激有肢體退縮反應4□對疼痛刺激肢體屈曲3□對疼痛刺激肢體過伸2□對疼痛刺激無反應1□總分說明：總分15分，最低3分。 1281714．免疫損害：如接受放療、化療、長期或大量激素治療，有白血病、淋巴瘤、愛滋病等。 有關病情評估的相關檢查由接診醫(yī)師完成。 （7）盡快向病人家屬交待病情及相關重癥醫(yī)學科管理制度。 （2）病人意識狀態(tài)評定（參考GCS評分），觀察病人瞳孔是否改變，肢體活動是否正常。接聽電話時，應以最簡單的話語，以免影響工作。 重癥醫(yī)學科工作人員必須履行各自的職責，嚴格遵守重癥醫(yī)學科的各項規(guī)章制度，堅定工作崗位。 重癥醫(yī)學科內(nèi)各種儀器及急救車內(nèi)物品做到定位存放、定量儲備、定時補充、定時消毒。1嚴格執(zhí)行交接班制度。必要時行床旁ECG和胸片。重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責所管病人的每日病程記錄書寫，其書寫規(guī)范按《江西省病歷書寫規(guī)范》書寫。附表1： 危重病人APACHE II評分表姓名 科室 住院號 診斷 R值A．年齡≤44□0； 6574□≥5A記分AaDO2(FiO250%)≥500350499200349＞70＜2006170………………5560………＜55……7．如果病人是急性腎功能衰竭，則血清肌酐一項分值應在原基礎上加倍（*2）8. 血清肌酐的單位是μmol/L時，與mg/dL的對應值如下：mg/dL 53127四、重癥醫(yī)學科工作人員入室管理制度 為保證重癥醫(yī)學科清浩整齊，達到醫(yī)院感染要求，須嚴格控制入室人員。 入重癥醫(yī)學科患者必須及時更衣，除必需生活用品外，其他物品不得帶入室內(nèi)。六、重癥醫(yī)學科探視、陪伴制度 重癥醫(yī)學科為專醫(yī)、專護．不留家屬陪伴。要愛護公物，節(jié)約水電。 參觀人員較多時，應提前預約，分批進入。 緊急避險時，以維持患者生命安全為原則： (1)危及患者生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。診療操作的資格許可授權實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次。（2）醫(yī)務科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，并討論通過備案； 　?。ǘ┏莆张R床科室常用診療技術外，應具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術的能力：心肺復蘇術、顱內(nèi)壓監(jiān)測技術、人工氣道建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈置管技術、血流動力學監(jiān)測技術、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應即時查房，并有查房記錄。（二）、查房基本規(guī)范查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。（三）、查房內(nèi)容要求科主任、副主任醫(yī)師查房。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。由科主任向醫(yī)務科提出, 并提供病歷摘要。凡遇疑難病例,或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時，應及時申請多科會診。加強與患者及家屬溝通，如遇急危重癥患者，家屬情緒激動，預期可能發(fā)生過激行為或醫(yī)鬧的，立即口頭或電話通知保衛(wèi)科，必要時由保衛(wèi)科通知公安部門介入處理。值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 詳細作好搶救記錄，準確記錄病情變化和搶救經(jīng)過。 (2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關鍵：能下達醫(yī)囑時的書寫原則必須遵守。 (2)清楚地復述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認。十六、重癥醫(yī)學科死亡病例討論制度 凡醫(yī)院內(nèi)死亡的患者必須進行死亡病例討論。重癥醫(yī)學科應安裝空氣凈化裝置通風，保持清潔安靜，空氣新鮮。重癥醫(yī)學科人員必須嚴格執(zhí)行無菌技水操作規(guī)程，正確實施隔離技術，認真洗手或手消毒，進行各項操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護理特殊傳染性疾病患者時必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應做好應急處理，并報告感染管理，隨訪觀察并記錄。每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，各項監(jiān)測指標達到重癥醫(yī)學科感染控制標準。 (5)連接呼吸機的管道上冷凝水應及時引流、傾去、并有制度保征。 (5)有完整的操作與觀察處置記錄。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。(4)嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復使用的產(chǎn)品，有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學檢查．有完整的監(jiān)測記錄。凡預計在操作時可能有血液、體液濺出，操作者要戴防護眼鏡。 有菌物品與無菌物品分開放置，標記明顯，消毒物品有消毒日期，無過期物。 1患者入室后，視病情進行衛(wèi)生管理，更換病員服。 明確多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷標準與報告程序，及時診斷、報告處理。 重癥醫(yī)學科存放藥品應按內(nèi)服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按失效期先后擺放，標識按藥典規(guī)定書寫，字跡清楚。二十二、重癥醫(yī)學科毒麻藥品管理制度 病