【正文】 塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（35ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。聲門顯露困難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患、破傷風(fēng)、呼吸道燒傷。呼吸道異物，因各種原因無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開急救，并經(jīng)氣管切開口取出異物。垂?；颊邞?yīng)做好其他急救準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)經(jīng)常注意氣管的位置。氣管前筋膜不宜分離，可與氣管壁同時(shí)切開。止血藥完善，皮膚縫合不宜過緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。室內(nèi)要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22℃左右，相對(duì)濕度約60%。避免套管活動(dòng)造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難。氣管切開輔助呼吸的患者，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳嗽反射強(qiáng)弱及排痰能力，確定吸痰管進(jìn)入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣管粘膜。根據(jù)需要，向氣管內(nèi)滴入抗生素或作霧化吸入。皮膚切口上的縫線，可于術(shù)后57d拆除。1不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌的藥物，如嗎啡、阿托品等。（三）胸腔穿刺術(shù)[適應(yīng)癥]：胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血?dú)庑?；膿胸或惡性胸液需胸腔?nèi)注入藥物者。穿刺部位宜取胸前叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角線79肋間，或腋中線第56肋間穿刺。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。[注意事項(xiàng)]:術(shù)前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定位。抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：。（四）胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)癥]：急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術(shù)后、氣胸（尤張力性）。手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。[注意事項(xiàng)]:１、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。４、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況（五） 腹腔穿刺。３、如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時(shí)切開)，最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。[用 品]：清潔盤，胸腔閉式引流包。嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤達(dá)壁層胸膜。[用 品]：胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑）[方 法]：患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。拔管后的創(chuàng)口一般不必縫合，可用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布。如進(jìn)食時(shí)嗆咳，有食物自套管噴出者，應(yīng)查明原因，必要時(shí)暫行鼻飼。按無菌操作要求每日至少要換敷料2次。外套管一般在手術(shù)后7—10d內(nèi)勿需更換，如因特殊需要，必須在術(shù)后48h內(nèi)更換者，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，切不可輕易拔除外套管，長(zhǎng)期帶管者，每24周更換一次。要隨時(shí)吸痰，經(jīng)常注意清除套管內(nèi)的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入氣管內(nèi)或結(jié)痂阻塞管道。密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時(shí)，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、有喘鳴等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無阻塞及壓迫情況，如套管通暢，應(yīng)在注意有無肺部及全身其他原因。體位不宜變動(dòng)過多。[術(shù)后護(hù)理]：患者暫時(shí)失去語言表達(dá)能力及上呼吸道的保護(hù)功能，應(yīng)密切觀察，及時(shí)了解其要求及病情變化。切開氣管時(shí)刀尖應(yīng)由下向上挑開，刀尖刺入氣管不應(yīng)過深，切2—3mm為宜，以防損傷氣管后壁造成氣管食管瘺。向兩側(cè)牽開創(chuàng)口時(shí)，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。必要時(shí)攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變情況。按普通外科手術(shù)常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚（急癥例外）。肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹，需要較長(zhǎng)期間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。導(dǎo)管留置期間每23h放氣1次。插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過長(zhǎng)，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。退出喉鏡。沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會(huì)厭的邊緣。[用 品]：麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。 護(hù)士資質(zhì)基本要求與技能： 符合ICU護(hù)士準(zhǔn)入條件的注冊(cè)護(hù)士。，防控醫(yī)院感染的發(fā)生及擴(kuò)散。4．護(hù)理工作中有預(yù)見性，積極采取各種措施，減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。 對(duì)設(shè)置床位較多工作量較大的ICU護(hù)理單元（如心臟大血管外科術(shù)后ICU等）可設(shè)科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行管理，根據(jù)工作性質(zhì)及數(shù)量分設(shè)日班與夜班護(hù)士長(zhǎng)制，或是設(shè)副護(hù)士長(zhǎng)，以確保醫(yī)療質(zhì)量與病人安全。，不斷改進(jìn)病房管理工作。，保證其完整性與準(zhǔn)確性。，根據(jù)患者病情需要，合理調(diào)配護(hù)士工作。，并經(jīng)技能考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。，嚴(yán)格無菌操作，做好隔離消毒工作。在病人到達(dá)后，接收有關(guān)科室轉(zhuǎn)來的全部病歷資料。嚴(yán)防差錯(cuò)事故。因隨訪、出診或去圖書館等要向值班醫(yī)生報(bào)告去向。關(guān)心儀器的保管、愛護(hù)公物，損壞要賠償。要求條理清晰、重點(diǎn)突出、字跡清楚、語言通順、完整準(zhǔn)確。緊急呼叫，不論是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。13. 本崗位基本要求與能力 是具有相應(yīng)危重病醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師（或至少直接從事ICU專業(yè)五年以上的高年主治醫(yī)師）及以上人員； 在ICU病房工作至少五年以上，具有相應(yīng)ICU訓(xùn)練水準(zhǔn)、熟練的專業(yè)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，了解危重病醫(yī)學(xué)的進(jìn)展情況。檢查進(jìn)口物資儲(chǔ)備及消耗情況，制定年度的儀器設(shè)備的訂購計(jì)劃。（如：心跳驟停等），負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮，組織并保證各項(xiàng)急救工作有條不紊的進(jìn)行。考核住院醫(yī)生的日常工作能力和水平。、治療、特殊技術(shù)操作（如：各種血管穿刺、插管術(shù)或心導(dǎo)管術(shù)）。安排每日工作（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出等）。 在病房從事ICU 臨床及管理工作，或是授權(quán)一名具有同樣資格的副主任醫(yī)師從事上述工作。二十六、 重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）人員崗位職責(zé)一、ICU 醫(yī)師崗位職責(zé)（一）科主任崗位職責(zé)，是ICU 診療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者進(jìn)行24h連續(xù)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，認(rèn)真填寫監(jiān)護(hù)記錄，按時(shí)完成各項(xiàng)監(jiān)護(hù)治療工作，保證護(hù)理安全。起搏電池應(yīng)注明開放時(shí)間，使用完畢，物歸原處，輕拿輕放。導(dǎo)線不得打折，以防斷裂。 （3）出現(xiàn)報(bào)警時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查處理，故障不能排除時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告后勤班護(hù)士，通知醫(yī)學(xué)工程中心維修。 注射泵、輸液泵使用及保養(yǎng)制度 （1）安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。 （5）遇有停電情況，需立即脫開呼吸機(jī)，關(guān)閉呼吸機(jī)電源，改用人工呼吸輔助呼吸。 （2）濕化罐內(nèi)加好蒸餾水后再開機(jī)，每班檢查濕化瓶?jī)?nèi)的水量，下班前加好蒸餾水。 （5）使用過程中，如遇停電，立即關(guān)機(jī)，有問題及時(shí)報(bào)告當(dāng)班監(jiān)護(hù)組長(zhǎng)，并通知醫(yī)學(xué)工程中心。 （2）導(dǎo)聯(lián)線與監(jiān)護(hù)儀連接準(zhǔn)確，輕插輕拔。 器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項(xiàng)儀器建立使用說明卡，掛于儀器上?？剖冶仨氃O(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的申請(qǐng)購置、儀器保管、日常維護(hù)、使用指導(dǎo)、安全檢查，設(shè)備帳卡定期核對(duì)、信息反饋及報(bào)廢工作。 此藥品處方每日應(yīng)分類編號(hào)，每月合訂一本，單獨(dú)保存3年備查。 毒麻藥品除設(shè)有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實(shí)后方可丟棄。 外購藥品，必須經(jīng)相關(guān)部門審批后方可使用。 對(duì)麻醉、精神藥品應(yīng)做到定種類、定數(shù)量，放置專柜加雙鎖保管，班班清點(diǎn)交換，鑰匙由值班醫(yī)生隨身攜帶。 重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)所有藥品只能按醫(yī)囑供患者使用，任何人不得私自取用。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。建立和完善多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、VRE(耐萬古霉素腸球菌)、ESBLS(產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌) 、PDRAB (泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。 1有傳染病人時(shí)備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標(biāo)志，傳染病人的排泄物及用品應(yīng)進(jìn)行消毒處理，轉(zhuǎn)科死亡時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 1接觸病人的物品均要按消毒—清洗—消毒或滅菌的程序處理，污染衣應(yīng)集中放于指定地點(diǎn)，按時(shí)送洗不得在病室內(nèi)清點(diǎn)。 1碘酒、乙醇瓶、無菌容器及持物鉗每周更換并滅菌2次。收住高?；颊吆透腥净颊邥r(shí)，每日用消毒液擦拭地面及各類物體表面。細(xì)菌培養(yǎng)每月1次。不可用手直接取下污染針頭。 (7)有血液凈化所致相關(guān)感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 (3)血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。 (8)有完整的操作、觀察與處置記錄。 (5)不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。 (2)有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 (4)定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原體檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 (8)有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 (4)重復(fù)使用的呼吸回路管道，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。按要求進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后方可收治患者。 加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)感染管理科，盡快調(diào)查處理。 進(jìn)行動(dòng)靜脈注射、導(dǎo)尿管的放置、氣管插管乃引流管的放置、呼吸機(jī)的使用等操作，應(yīng)嚴(yán)格按相關(guān)操作的感染控制措施操作與護(hù)理。對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必須采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人專用，用后嚴(yán)格消毒并無害化處理。外出時(shí)，應(yīng)換鞋、換外出服裝。 十七、重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度 重癥醫(yī)學(xué)科病房布局合理，各區(qū)均設(shè)有非手觸式洗手設(shè)備和手消毒設(shè)施。 討論發(fā)言應(yīng)詳細(xì)記錄，并另立專頁。(9)建立雙方查對(duì)制度．確?？陬^醫(yī)囑的正確實(shí)施，保證患者的安全。 (5)及時(shí)核對(duì)認(rèn)可的口頭醫(yī)囑。 (1)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度。特別需要說明在劑量上，如g、mg，并重復(fù)兩遍。 相關(guān)措施： (1)嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理范圍與標(biāo)準(zhǔn)，原則上使口頭醫(yī)囑應(yīng)用到最少并能執(zhí)行的最好。十五、重癥醫(yī)學(xué)科危重病或急診搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時(shí)，應(yīng)遵循以下制度。 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實(shí)后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結(jié)束經(jīng)2人查對(duì)后方可丟棄。 搶救車物品定位、定量放置，每日清點(diǎn)登記，質(zhì)管員每周核對(duì)清點(diǎn)，保證賬物相符。 每日晨會(huì)，護(hù)士可按照特護(hù)記錄，詳細(xì)、準(zhǔn)確交待清楚各病人24小時(shí)內(nèi)生命體征情況，包括24小時(shí)出入量、CVP、各引流管情況以及痰液變化等。 對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。各科室積極協(xié)調(diào)配合，按“綠色通道”辦理。急診會(huì)診:被邀請(qǐng)的人員，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位進(jìn)行會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。對(duì)高?；颊摺⒁呻y病例，建立實(shí)行重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房并進(jìn)行疑難病例討論。十二、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機(jī)制入住重癥醫(yī)學(xué)科患者常有多系統(tǒng)多器官的病變，病情危重且錯(cuò)綜復(fù)雜，需要多科室通力合作。 （二）多科查房。（一）科間查房。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。參加科室值班。負(fù)責(zé)對(duì)新入院的一般病人在24小時(shí)內(nèi)查房；對(duì)新入院的危重患者應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查房；對(duì)住院期間的危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，且至少不少于每日兩次。住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入授權(quán)管理程序醫(yī)護(hù)人員提出申請(qǐng)，填寫《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格準(zhǔn)入授權(quán)申請(qǐng)表》