職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答匯總doc(存儲(chǔ)版)
【正文】 用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)和住院、規(guī)定病種門診中按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用。1參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？ 例一、某企業(yè)在職參保人員患病，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診費(fèi)（包括各種檢查、化驗(yàn)、藥品等費(fèi)用）2000元。假設(shè)其個(gè)人當(dāng)年帳戶資金為500元，企業(yè)與個(gè)人分擔(dān)的比例分別為80％和20％。臨時(shí)外出人員就醫(yī)有何規(guī)定？臨時(shí)外出（包括因公出差、探親或準(zhǔn)假外出）人員在外地因患急癥，可在當(dāng)?shù)匾患曳菭I(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院治療，但住院患者須在入院起15日內(nèi)持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。起付標(biāo)準(zhǔn)按發(fā)生費(fèi)用較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，撥付比例按診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別計(jì)算。2參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院是否要繳押金？定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收參保人員住院時(shí)，可適當(dāng)收取醫(yī)療費(fèi)用預(yù)收款。 （1）將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡和《專用病歷》轉(zhuǎn)借他人使用的。 哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付？按照國(guó)家規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：（1） 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；（2） 空調(diào)費(fèi)（指不包含在住院床位費(fèi)內(nèi)，單獨(dú)收取的空調(diào)費(fèi)）、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、微波爐費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；（3） 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；（4） 膳食費(fèi)（含藥膳）；（5） 文娛活動(dòng)費(fèi)、書刊報(bào)紙費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。報(bào)銷方法：先從其個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人當(dāng)年帳戶不足支付時(shí)，由用人單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。（3）因急癥在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，須在三日內(nèi)（遇節(jié)假日順延）持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。住院時(shí)，可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇。 ①起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)首先從個(gè)人當(dāng)年帳戶中支付：1500500＝1000元個(gè)人當(dāng)年帳戶用完后，尚余1000元，由個(gè)人與用人單位分擔(dān)：個(gè)人負(fù)擔(dān)為：100015％＝150元單位負(fù)擔(dān)為：100085％＝850元②起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元部分：個(gè)人負(fù)擔(dān)為：（200001500）15％＝2775元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：（200001500）85％＝15725元③2萬元至3萬元部分：個(gè)人負(fù)擔(dān)為：1000010％＝1000元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：1000090％＝9000元④3萬元至4萬元部分：個(gè)人負(fù)擔(dān)為：100005％＝500元醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：1000095％＝6500元如該參保人員入住的是其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)12％；在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)8％。參保人員調(diào)動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移；參保人員死亡后，個(gè)人帳戶余額可按規(guī)定繼承。具體按第39條比例為基礎(chǔ)：參保人員在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例的120％；在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例的100％；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例的80％。三是考慮到退休退職人員在以前的工作期間，已經(jīng)為社會(huì)作出了貢獻(xiàn)，退休退職后收入偏低，特別是現(xiàn)在已經(jīng)退休退職的職工；沒有足夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革勢(shì)在必行?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)是什么？我市《暫行規(guī)定》確定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)是：用人單位以國(guó)家規(guī)定的職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以本人全年工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用，則不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決范圍，我市方案規(guī)定，最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用，通過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助辦法解決。規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)當(dāng)年度累加后，計(jì)算一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。具體支付辦法為：（1）由用人單位建立個(gè)人帳戶的參保人員發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)或住院、規(guī)定病種門診在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，首先從其個(gè)人當(dāng)年帳戶支付，個(gè)人當(dāng)年帳戶不足支付后，由用人單位和個(gè)人分擔(dān)。假設(shè)其個(gè)人當(dāng)年帳戶資金為300元，企業(yè)與職工個(gè)人分擔(dān)的比例分別為80％和20％，那么，該參保人員的醫(yī)療費(fèi)用如何支付？ 按規(guī)定，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)首先從個(gè)人當(dāng)年帳戶中支付： 2000－300＝1700元 個(gè)人當(dāng)年帳戶用完后尚余1700元，由個(gè)人與用人單位分擔(dān)。那么，該參保人員的醫(yī)療費(fèi)如何支付？如該參保人員入住的是三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？①起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)首先從個(gè)人當(dāng)年帳戶中支付：2000500＝1500元個(gè)人當(dāng)年帳戶用完后，尚余1500元，由個(gè)人與用人單位分擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)為：150024％＝360元單
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