【正文】 市，不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正是在醫(yī)療救助項(xiàng)目的推動(dòng)下才從其他類(lèi)型的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型而成。值得注意的是，在世界各國(guó)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織形式是多樣化的，既有營(yíng)利性的個(gè)體診所、合伙制診所，也有民辦的非營(yíng)利性組織，還有公立機(jī)構(gòu)。除了推動(dòng)增量投入以建設(shè)新的機(jī)構(gòu)之外，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重組整合，能夠收到事半功倍之效。如果不著手建立這一制度，無(wú)論政府如何增加投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系都無(wú)法在同各級(jí)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)有力位置，而以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為骨干建立初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的努力終將徒勞無(wú)功。除了推動(dòng)機(jī)構(gòu)建設(shè)從而擴(kuò)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的覆蓋面之外，另外一項(xiàng)重要的政府職能就是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)遞送體系中守門(mén)人制度的建設(shè)。目前，政府扮演好規(guī)劃者的角色，一方面鼓勵(lì)非國(guó)有資本投資于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織；另一方面把有限的公共醫(yī)療資源投入市場(chǎng)不足的地方以彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈。初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本身就應(yīng)該基于社區(qū)、為社區(qū)民眾服務(wù)。根據(jù)UHPP的安排，醫(yī)療救助對(duì)象在非急診的情況下患病后首先必須到最近的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的病人由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)安排轉(zhuǎn)診。到2005年11月，全市有14個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心，158個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。2003年城市患者中，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)者對(duì)各種基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))的利用率僅為26％，％。尤其是費(fèi)用控制和醫(yī)療資源的合理配置，是必不可少的。也就越來(lái)越擁擠，從而也就越有理由要求政府進(jìn)一步追加補(bǔ)助或投資。在天津?qū)ι鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考察時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些機(jī)構(gòu)甚至缺乏一些幫助其增加門(mén)診服務(wù)量的設(shè)備(例如血常規(guī)檢查設(shè)備)。人力資源是能力建設(shè)的重要一環(huán)。在西部十一個(gè)省。在2002～2003年間甚至低于門(mén)診部。從2003～2004年情況可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展在相當(dāng)一部分中兩部地區(qū)以及若干直轄市相對(duì)滯后。這對(duì)于大多數(shù)規(guī)模小的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站來(lái)說(shuō)顯然是力所不及的。圖二城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織類(lèi)型接下來(lái)我們以每百萬(wàn)市區(qū)人口所擁有的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)作為一項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)一步考察其發(fā)展?fàn)顩r。從所有制的類(lèi)型來(lái)看，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為集體所有制或民營(yíng)，而且民營(yíng)機(jī)構(gòu)的數(shù)量呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)(見(jiàn)圖一)表1 2002—2004年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)政府辦企業(yè)辦社會(huì)力量辦其他衛(wèi)生部門(mén)辦200282113623622678232003101013933933996692004141535345298113538資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年， 第6頁(yè)；2004年， 第6頁(yè)；2003年．第6頁(yè)。從理論上或者從制度設(shè)計(jì)者的主觀愿望來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是一種有較高效率和較好經(jīng)濟(jì)性的衛(wèi)生服務(wù)模式。從制度設(shè)計(jì)的角度來(lái)看，我國(guó)把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)確定是初級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的骨干；是全科醫(yī)生和全科護(hù)士的主要(甚至是惟一的)工作場(chǎng)所；其功能是提供所謂“六位一體”的服務(wù)，即融合預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育為一體的服務(wù)；其特征是提供有效的、經(jīng)濟(jì)的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)；其宗旨是解決社區(qū)主要的衛(wèi)生問(wèn)題，滿(mǎn)足社區(qū)居民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求。自1990年中期以來(lái)，我國(guó)政府把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，納入各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的重要議程。此外澳大利亞還有一些專(zhuān)科的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，例如社區(qū)護(hù)理中心、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)婦幼保健中心等。一大批所謂“社區(qū)衛(wèi)生中心”應(yīng)運(yùn)而生，成為所謂“醫(yī)療安全網(wǎng)”的一個(gè)組成部分。最為關(guān)鍵的是，社區(qū)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)超越了傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)的范式，采取了更為全面的生物——心理——社會(huì)范式，從而把服務(wù)的內(nèi)容從簡(jiǎn)單的治病擴(kuò)展到了關(guān)注整個(gè)社區(qū)人群的健康。在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由全科醫(yī)生來(lái)承擔(dān)。一、初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的定位在世界上的眾多國(guó)家，全科醫(yī)療服務(wù)不發(fā)達(dá)并且在初級(jí)和二級(jí)醫(yī)療服務(wù)之間缺乏制度化分工的國(guó)家屈指可數(shù)，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，只有管理型醫(yī)療興起之前的美國(guó)屬于這種情況。社區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀，高級(jí)醫(yī)院人滿(mǎn)為患。⑴大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)遞送體系中都存在一種守門(mén)人的機(jī)制，即在非急診的情況下享有公共醫(yī)療保障的病人必須在初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者(俗稱(chēng)“家庭醫(yī)生”)那里尋求門(mén)診服務(wù)，無(wú)法醫(yī)治的疾病則通過(guò)轉(zhuǎn)診體系交由醫(yī)院來(lái)醫(yī)治。而我國(guó)醫(yī)療服務(wù)遞送體系中缺乏這種守門(mén)人制度，因此非急診病人也可以直接到各級(jí)醫(yī)院去尋求初級(jí)醫(yī)療服務(wù)。為了解決這些問(wèn)題，政府從2000年開(kāi)始推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。⑶這一制度化分工的缺失往往被視為醫(yī)療服務(wù)體系的一個(gè)弊端，因?yàn)檫@實(shí)際上是導(dǎo)致美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占GDP比重偏高的原因之一。由于全科醫(yī)生制度相當(dāng)發(fā)達(dá)，而且全科醫(yī)生提供的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)自然是以社區(qū)為取向的，因此在很多國(guó)家，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大多是全科醫(yī)生所開(kāi)設(shè)的診所。在幅員廣闊的國(guó)家，自然有一些地方人氣不足或者貧困者聚集，從而不能吸引足夠的全科醫(yī)生開(kāi)設(shè)診所，最終導(dǎo)致這些地方的民眾初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性下降。這些社區(qū)衛(wèi)生中心主要處在醫(yī)療資源不足的地方，尤其是農(nóng)村地區(qū)以及中部地區(qū)。我國(guó)目前缺乏一個(gè)專(zhuān)門(mén)的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)，各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能提供門(mén)診服務(wù)。自此之后，各種社區(qū)衛(wèi)生中心(站)開(kāi)始建立起來(lái)，有些則是原來(lái)的街道衛(wèi)生院、單位所屬的小醫(yī)院以及區(qū)屬小醫(yī)院轉(zhuǎn)型而成，有些則是各類(lèi)醫(yī)院分設(shè)的下屬機(jī)構(gòu)。⑽在既有的環(huán)境中，如何以全科醫(yī)生的發(fā)展為核心建立起一整套全新的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?？偠灾鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不僅僅是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且也是一個(gè)以人群為基礎(chǔ)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)提供者。西寧、蘭州、沈陽(yáng)三市的情況來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般規(guī)模較大，實(shí)際上就是一個(gè)小型醫(yī)院。數(shù)字表明(見(jiàn)表2)，在2003年底，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的覆蓋面還相當(dāng)窄。2004年，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從數(shù)量上看有了一定的增長(zhǎng)，其覆蓋面應(yīng)該有所改善。表3 2004年與2003年各省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量增幅比較全國(guó)4052山西21江蘇747遼寧130廣西17山東640甘肅105四川13浙江606江西83重慶9吉林368陜西74云南8安徽277青海61北京7河北185貴州51天津0廣東169上海49西藏1內(nèi)蒙古152福建38寧夏