【正文】 制度中存在問(wèn)題，提出的改進(jìn)措施。.并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行。有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者以上可在分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診。.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能?！尽糠稀啊?，并.有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（）急診住院占全院住院比例?！尽?執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)?！尽哭k理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供小時(shí)服務(wù)。【】符合“”，并.獲得雙向轉(zhuǎn)診的患者例數(shù)，近三年呈上升勢(shì)態(tài)?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.開(kāi)展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度?！尽糠稀啊?，并.向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)?！尽糠稀啊?，并.告知制度一定要落實(shí)到位，并知情同意。.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。.參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣?！尽?對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。.持續(xù)改進(jìn)有成效。，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。.有說(shuō)明患者權(quán)利的圖文介紹資料?！尽糠稀啊保?職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。.對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育?！尽糠稀啊?，并獲得省級(jí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。（★）【】.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！巴髱А弊鳛樽R(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)、手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、傳染病、藥物過(guò)敏的患者等。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。【】.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。有危急值報(bào)告制度與處置流程?！尽糠稀啊?，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。【】符合“”，并.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！尽糠稀啊?，并.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容?！尽糠稀啊?，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率。【】符合“”，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率?！尽糠稀啊保?職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。【】符合“”，并.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。.開(kāi)展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。.有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施?！尽坑兴矫苄粤己玫脑\療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。.有整潔寧?kù)o的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求。.有指定部門監(jiān)管。.實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”?！尽?有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程?！尽糠稀啊保⑼ㄟ^(guò)投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。【】符合“”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循?！尽?有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。.有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。【】.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。（★）【】.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)?！尽?維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息?！尽?公示基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。.有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對(duì)出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。.相關(guān)人員知曉其制度與流程?！尽糠稀啊?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備?！尽糠稀啊保?急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒂兄攸c(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”?！尽糠稀啊?，并.對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)、小時(shí)的患者，有分級(jí)查房與管理制度與程序。（）級(jí)級(jí)：非急癥病人。.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練?！尽糠稀啊?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！尽糠稀啊?，并.急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能”要求。.急診醫(yī)師、急診護(hù)士經(jīng)過(guò)急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行小時(shí)服務(wù)。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策?！尽?有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。二、門診流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)?！尽?有與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。【】.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。【】符合“”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)。.有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料。【】符合“”，并.職能部門對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。.評(píng)審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目四個(gè)以上，有可追溯的記錄。【】符合“”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈?！尽糠稀啊保?培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。【】符合“”，并.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。.職能部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。【】符合“”，并評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)?！尽?根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料?！尽糠稀啊保?醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少個(gè)。.醫(yī)學(xué)影像（含、超聲）可提供小時(shí)急診診療服務(wù)。、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力?！尽糠稀啊?，并.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總量的。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)...................................................滅噯駭諗鋅獵輛覯餿藹猙廚。四、人力資源管理鋇嵐縣緱虜榮產(chǎn)濤團(tuán)藺締崳。二、護(hù)理人力資源管理峴揚(yáng)斕滾澗輻灄興渙藺詐機(jī)。十五、病理管理與持續(xù)改進(jìn)裊樣祕(mì)廬廂顫諺鍘羋藺遞燦。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)鶼漬螻偉閱劍鯫腎邏蘞闋簣。十、患者參與醫(yī)療安全碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟鍬籟饗逕瑣筆襖鷗婭薔嗚訝。三、急診綠色通道管理?yè)砭嗻P襪備訊顎輪爛薔報(bào)贏。一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求謀蕎摶篋飆鐸懟類蔣薔點(diǎn)鉍。第七章共節(jié) 條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)老年病醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。矚慫潤(rùn)厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔。殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟婭騍。四、應(yīng)急管理鵝婭盡損鵪慘歷蘢鴛賴縈詰。六、保障患者合法權(quán)益蠟變黲癟報(bào)倀鉉錨鈰贅籜葦。五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全堯側(cè)閆繭絳闕絢勵(lì)蜆贅瀝紕。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)釷鵒資贏車贖孫滅獅贅慶獷。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)濫驂膽閉驟羥闈詔寢賻減棲。十八、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)驍顧燁鶚巰瀆蕪領(lǐng)鱺賻驃弒。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)脹鏝彈奧秘孫戶孿釔賻鏘詠。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理咼鉉們歟謙鴣餃競(jìng)蕩賺趲為。三、單病種質(zhì)量指標(biāo)趕輾雛紈顆鋝討躍滿賺蜆騍。（）每床至少配備名衛(wèi)生技術(shù)人員。.平均住院日≤天。.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（）內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少個(gè)。.醫(yī)技科室主任具有副高職稱＞。（）其他項(xiàng)目。.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施?！尽?有貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模≤。.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工