【正文】 護(hù)部。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療并提出具體意見(jiàn)，供兄弟科室參考。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。六、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師提出需要討論解決的主要問(wèn)題，并發(fā)表自己的分析意見(jiàn)，然后檢查病人，與會(huì)者充分討論，最后由主任醫(yī)師歸納總結(jié)。三、對(duì)危重病人和入院三天未確診病人，由治療組討論。四、住院醫(yī)師查房，每日上、下午至少各一次。二 三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師每周查房l一2次，查房時(shí)應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。病人未住院前，首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人負(fù)責(zé)到底，下班時(shí)應(yīng)向接班醫(yī)師交待清楚。三、首診醫(yī)師對(duì)來(lái)院的急危重病人,必須采取有效措施救治。三、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑。四、疑難病例討論會(huì)由科主任或主任醫(yī)師主持。九、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真執(zhí)行疑難病例討論規(guī)定，及時(shí)提出討論申請(qǐng)。屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其它有關(guān)科室會(huì)診。三、急診會(huì)診對(duì)本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。外出會(huì)診應(yīng)帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的及要求，患者病情較重時(shí)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師陪同。（三）任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其它特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或延誤搶救。三、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限低年資住院醫(yī)師：在主治醫(yī)師指導(dǎo)下完成Ⅰ級(jí)手術(shù)中的常見(jiàn)小手術(shù)。三、術(shù)前討論必須嚴(yán)肅認(rèn)真，高度負(fù)責(zé)，手術(shù)人員要對(duì)手術(shù)患者的病情有全面的了解，做到術(shù)前心中有數(shù)。科主任因故不能主持討論會(huì)時(shí)，由科主任指定科副主任或其他人員主持會(huì)議。二、特級(jí)護(hù)理（一）指征病情危重隨時(shí)需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)室的病人。高燒、休克、昏迷、臟器衰竭、驚厥、子癇、晚期癌癥病人以及極度衰弱者。（1）保持床單清潔平整，每日更換一次，有污染、潮濕者及時(shí)更換。（9）做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。四、Ⅲ級(jí)護(hù)理（一）指征、.輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段患者等。十 查對(duì)制度查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。輸血時(shí)必須注意觀察，保證安全。（二）血庫(kù)查對(duì)制度血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。治療時(shí)查對(duì)科別、病床、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（七）藥房查對(duì)制度藥劑專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。（四）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。（四）門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（二）住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。（七）病程記錄是指繼住院志之后對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止日期、麻醉醫(yī)師簽名等。（九）手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。門(mén)診急診值班醫(yī)師，必須由高年資住院醫(yī)師擔(dān)任。接班后一、二線值班醫(yī)師應(yīng)與值班護(hù)士共同巡視病房一次，值班期間對(duì)普通病房至少巡視三次，對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，同時(shí)指導(dǎo)護(hù)士工作。（二）當(dāng)班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作。 （七）交班內(nèi)容：交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊處置、病情變化及思想情緒波動(dòng)的病人。（三）盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。五、成份輸血大力提倡成分輸血，提高成分輸血率。負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)和實(shí)施，保證臨床輸血的合理性、安全性，及時(shí)將輸血、用血過(guò)程中存在的問(wèn)題反饋給醫(yī)護(hù)部和臨床科室，以利于此項(xiàng)工作不斷完善。用血前主管醫(yī)師嚴(yán)把輸血治療指征，告知患者及家屬輸血目的、不良反應(yīng)和可能發(fā)生的傳染性疾病，簽寫(xiě)輸血同意書(shū)（住院患者的輸血同意書(shū)隨住院病歷保存，門(mén)診患者的輸血同意書(shū)由輸血科保存），并在病程中記載。血液室技術(shù)人員應(yīng)定期進(jìn)行體檢，并給予注射乙肝疫苗等預(yù)防接種。六、輸血同意書(shū)主管醫(yī)師必須履行輸血前的相關(guān)告知，在征得患者或其家屬的同意后，應(yīng)簽寫(xiě)輸血同意書(shū)（住院患者的輸血同意書(shū)及交叉配血報(bào)告單隨住院病歷永久保存，門(mén)診患者的輸血同意書(shū)及交叉配血報(bào)告單由輸血室保存）。三、血液來(lái)源醫(yī)院用血來(lái)源為西安市中心血站。交待常備、貴重、毒、麻、限、劇藥物及搶救物品、器械、儀器等的數(shù)量與效能，交接人員交班時(shí)應(yīng)簽全名。（四）交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交待不清，應(yīng)立即查問(wèn)。（六）醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記錄于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。值班期間，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換班次。十二 交接班制度一、醫(yī)師值班、交接班制度（一）臨床科室實(shí)行一、二線值班醫(yī)師雙崗負(fù)責(zé)制。（十五）輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。（十四）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。1手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。（五）患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診要求，記錄目前情況。（五）門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由院、科兩級(jí)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷，（六）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。（二）住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、中性筆，門(mén)(急)診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)色或黑色的圓珠筆。高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。，落實(shí)各種治療護(hù)理措施，擇期手術(shù)患者做好手術(shù)前準(zhǔn)備，完成必要的護(hù)理記錄。（3）管飼者按Ⅰ級(jí)護(hù)理管飼要求。年老體弱者或慢性病患者及生活部分不能自理者。（5）留置導(dǎo)尿管患者每日會(huì)陰護(hù)理二次。正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，并做好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意保持水電解質(zhì)平衡。分級(jí)護(hù)理有利于護(hù)理工作明確重點(diǎn)、分清主次、合理安排人力，促使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行，提高護(hù)理質(zhì)量。八 死亡病例討論制度一、病人死亡后，科室應(yīng)在一周內(nèi)組織死亡病例討論，如遇特別情況不能按時(shí)組織討論時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)護(hù)部，經(jīng)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。七 術(shù)前討論制度一、凡丙類以上手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 一、手術(shù)分級(jí)Ⅰ級(jí)手術(shù)：普通常見(jiàn)小手術(shù)、一般中等手術(shù)；Ⅱ級(jí)手術(shù)：各種中等手術(shù)；Ⅲ級(jí)手術(shù)：各種疑難重癥手術(shù)；Ⅳ級(jí)手術(shù)：重大手術(shù)(疑難危重大手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、器官摘除手術(shù)、破壞性較大的手術(shù)) 。對(duì)房間進(jìn)行終末消毒。二、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。七、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題（一）會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。醫(yī)護(hù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需要解決的疑難問(wèn)題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。四、院內(nèi)會(huì)診疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)護(hù)部同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。四 會(huì)診制度一、科內(nèi)會(huì)診 對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前準(zhǔn)備好病案及診斷所必須的各種檢查資料。二、疑難病例討論可定期或不定期舉行，每次可根據(jù)情況安排一例或數(shù)例病例的討論。要主動(dòng)征求和聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)，不斷改進(jìn)工作。情況特殊時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)護(hù)部或總值班組織協(xié)調(diào)。一、首診醫(yī)師對(duì)門(mén)診掛號(hào)病人，必須詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真做好體檢、必要的輔助檢查及處理，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，經(jīng)檢診后不屬于本科疾病或同時(shí)存在其它專科疾病時(shí)，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)診或申請(qǐng)會(huì)診。對(duì)不屬于本院醫(yī)療范圍的危重病人，應(yīng)立即組織搶救,同時(shí)請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診，待病情穩(wěn)定后，可護(hù)送轉(zhuǎn)入有關(guān)醫(yī)院。內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對(duì)新入院、重危、疑難、重大手術(shù)及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案。主動(dòng)征求患者對(duì)生活、治療的意見(jiàn)。全科醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)有關(guān)科室人員參加。醫(yī)院對(duì)經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生的該討論的疑難病例不向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，沒(méi)有提出討論建議的行為，要追究其責(zé)任，并給予嚴(yán)肅處理。（二）病房會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn)，以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上．主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。經(jīng)治醫(yī)師做會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。五 重?；颊邠尵戎贫纫?、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救。 五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度?？倓?wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。高年資住院醫(yī)師：完成Ⅰ級(jí)手術(shù)中的常見(jiàn)小手術(shù)，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下完成Ⅰ級(jí)手術(shù)中一般中等手術(shù)。四、通過(guò)術(shù)前討論，要制訂出手術(shù)方案、手術(shù)注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求，為手術(shù)安全提供保障。五、 死亡病例討論要堅(jiān)持嚴(yán)肅、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度，討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。各種復(fù)雜大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植。生活完全不能自理者。（2）做好皮膚護(hù)理，每日床上擦身一次，更換衣褲一次，協(xié)助術(shù)后及昏迷患者每2～4小時(shí)翻身一次，褥瘡護(hù)理每日1～2次，并做好記錄。（10） 保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。（六）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前，由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤，并經(jīng)醫(yī)師簽字確認(rèn)后方可關(guān)腹，嚴(yán)防將異物遺失在腹腔內(nèi)。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目、診斷、患者姓名、科室。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析