【正文】 十一、疑難血型問題在交叉配血過程中，遇到疑難血型鑒定或疑難配血病例時，應(yīng)報告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)，請示西安血液中心給予指導(dǎo)。七、規(guī)章制度操作規(guī)程輸血室應(yīng)建立健全各項工作制度，各級人員崗位職責(zé)及輸血各階段的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。合理用血，成分輸血，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。三、有關(guān)科室值班交接班制度（一）藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。（五）在交接班過程中遇到搶救患者時，共同參與搶救，搶救完成交待清楚。（七）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室及辦公室的清潔衛(wèi)生工作。對新入院病員進(jìn)行初步檢診，書寫首次病程記錄(危重病人書寫住院病歷)，下達(dá)醫(yī)囑。二線值班醫(yī)師必須由主治以上醫(yī)師擔(dān)任，值班期間不得離開院區(qū)，并隨時和一線醫(yī)師聯(lián)系，以便解決治療中的疑難問題。（十六）體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主，內(nèi)容包括:患者姓名、科室、病床號、入院日期、住院病歷號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)等。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)具體到分鐘。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。1術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成的病程記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。（六）患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。（二）門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（七）因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。檢驗后，復(fù)核結(jié)果。（四）給藥前注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)查對，靜脈給藥前要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。，保證醫(yī)療護(hù)理措施的落實。（5）每日協(xié)助梳理頭發(fā)1次，每周協(xié)助洗頭一次（特殊病人例外）。學(xué)齡前兒童。（7）氣管插管或切開病人，定時濕化、吸痰，切開者每日更換切口處敷料理1~2次，如有污染時及時更換。按各?？谱o(hù)理要求做好各種導(dǎo)管、引流管護(hù)理，保持管道通通暢，無扭曲、受壓，每班觀察色、質(zhì)、量，并做好記錄，定時棄去引流液，并按醫(yī)囑要求做好標(biāo)本留取與送檢工作。三、Ⅰ級護(hù)理（一）指征病情危急，需要絕對臥床休息者。護(hù)理級別分為特級、一級、二級、三級4個護(hù)理等級。三、對于進(jìn)行了尸檢的病例，應(yīng)在收到尸檢報告后的一周內(nèi)，完成死亡病例討論工作。二、術(shù)前病例討論由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長及相關(guān)護(hù)理人員參加。Ⅲ類手術(shù)由正副主任醫(yī)師審批 。七、對需要跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)護(hù)部或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但可以提出自己的建議，提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會人員要仔細(xì)檢查、認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，暢所欲言，以提出明確的會診意見。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。醫(yī)護(hù)部確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。二、科間會診（一）門診會診若患者病情需要它科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師申請，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診，患者病情較重時應(yīng)請會診科室醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場會診或由接診人員陪同前往會診。七、討論情況由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄、整理，經(jīng)主任醫(yī)師或主治醫(yī)師審查后，作為病程記錄的一部分，納入病案。入院一周未確診者，由全科室討論。五、要求系統(tǒng)巡視、檢查分管患者情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。 二、內(nèi)容包括：審查和指導(dǎo)急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。二、首診醫(yī)師對急、危、重癥病員，必須采取有效搶救措施，同時應(yīng)立即匯報上級醫(yī)師，上級醫(yī)師接到通知后必須于5分鐘之內(nèi)到達(dá)搶救現(xiàn)場。對病情危重診斷不明，或聯(lián)合創(chuàng)傷搶救涉及幾個?？埔陨系牟T，應(yīng)立即收住本科，然后請求會診，接到急會診通知的科室和值班醫(yī)師須立即趕到。同時進(jìn)行必要的帶教工作，抽查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)療護(hù)理規(guī)范的執(zhí)行情況，認(rèn)真聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，提出明確的查房意見。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者要重點巡視，認(rèn)真分析各項檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。入院兩周未確診者，報業(yè)務(wù)主管部門組織全院相關(guān)科室討論。八、疑難病例討論工作要嚴(yán)肅認(rèn)真，討論記錄要清楚細(xì)致，要盡早明確診斷，修訂治療方案。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(急癥例外)。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)護(hù)部參加。需要轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)護(hù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。四、參加搶救工作的護(hù)理人員在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。Ⅳ類手術(shù)由科主任簽署意見，上報醫(yī)護(hù)部，由主管院長審批?？浦魅我蚬什荒苤鞒钟懻摃r，由科主任指定科副主任或其他人員主持會議。四、死亡病例討論由科主任主持，科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時請醫(yī)護(hù)部參加。各級護(hù)理的標(biāo)記分別為：特級護(hù)理為黑色，一級護(hù)理為紅色，二級護(hù)理為綠色，三級護(hù)理為黃色或不作標(biāo)記。特大手術(shù)后7天內(nèi)，各種大、中手術(shù)后1～3天內(nèi)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。（8）保持病人清潔，每日梳理頭發(fā)一次，視病情每周至少一次床上洗頭。（二）護(hù)理要求注意觀察病情,每2小時巡視一次，了解病人要求。（6）做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識的指導(dǎo)。、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識的指導(dǎo)。（五）輸血前應(yīng)經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入。發(fā)報告，查對科別、病房。（四）放射線科室查對制度檢查時，查對科別、病床、姓名、年齡、片號、部位及目的。發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。（八）病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。（三）門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。三、住院病歷書寫要求及內(nèi)容（一）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。既往史是指患者過去的健康和疾病情況。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄（專頁）。1麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。（十二）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。醫(yī)囑不得涂改。（十七）護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。正、副主任醫(yī)師可參加第三線值班。每日下班前值班醫(yī)師必須到科室接管各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。二、護(hù)理交接班制度（一）交接班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護(hù)理工作，做好交班前一切準(zhǔn)備工作。 （六）以下六種情況不能進(jìn)行交接班：本班任務(wù)沒有完成不交接；辦公室、治療室及病區(qū)環(huán)境不整潔不交接；用過物品處置不當(dāng)不交接；物品及急救藥品器材不齊不交接；危重患者護(hù)理不周不交接；工作人員衣著不整齊不交接。（二）做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。醫(yī)護(hù)人員必須應(yīng)用規(guī)范的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，保證輸血、用血質(zhì)量和安全。嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范操作，并做好登記和記錄。十二、臨床輸血各階段的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（一）臨床醫(yī)師熟悉采供血機(jī)構(gòu)所提供的血液及其成分的規(guī)格、性質(zhì)、適應(yīng)癥劑量及用法。十、醫(yī)療廢棄物管理用血后的血標(biāo)本及醫(yī)療廢棄物，按規(guī)定納入醫(yī)院醫(yī)療廢物統(tǒng)一管理并做好記錄。同時為受血者進(jìn)行輸血前四項傳染病指標(biāo)檢測，保證輸血安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。四、安全用血院、科兩級質(zhì)控組織應(yīng)加強(qiáng)輸血、用血方面的安全教育，嚴(yán)格掌握輸血指征。交接班者共同巡視檢查病房，看是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求，看各種制度落實情況。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后再發(fā)生問題，則應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。交接內(nèi)容：危重病人、新入病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。（三）值班醫(yī)師在其他醫(yī)師下班時，負(fù)責(zé)全科(病區(qū))臨時醫(yī)療處置，急診會診和危重病員的觀察、治療，并書寫病程記錄。原則上一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師擔(dān)任，住院醫(yī)師必須住在病房值班。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或印章等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（十一）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。1術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等進(jìn)行討論的記錄（應(yīng)另立專頁書寫）。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。（六）搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。二、門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容（一）門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。（六）特檢科室查對制度（超聲、心電圖）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。診斷時查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。（三）清點藥品時，使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 ，病人衣褲每周更換1～2次，保持床單清潔，平整。（4）留置導(dǎo)尿管護(hù)理按Ⅰ級護(hù)理要求。普通手術(shù)后3天或輕型子癇等。（6）鼻導(dǎo)管吸氧患者每日鼻腔清潔一次，更換鼻導(dǎo)管或清潔鼻塞1~2次。注意思想情緒上的變化，做好周密細(xì)致的心理護(hù)理工作。認(rèn)真細(xì)致地做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，確保病人安全。護(hù)理等級由醫(yī)生根據(jù)病人病情做出決定，以醫(yī)囑形式下達(dá)。二、對于特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時組織單獨(dú)討論，一般應(yīng)于當(dāng)日內(nèi)完成，并將討論結(jié)果報醫(yī)護(hù)部和院分管領(lǐng)導(dǎo)。對于丙類以下的一般手術(shù)，可以由主治醫(yī)師按實際情況決定。二、手術(shù)審批權(quán)限Ⅰ、Ⅱ級手術(shù)由高年資主治醫(yī)師(被提升為二線者)審批。六、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。（二）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。會診由科主任主持，院長、醫(yī)護(hù)部長參加。一般應(yīng)提前1—2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)