修復(fù)科病歷書寫要求和標(biāo)準(zhǔn)(整理自北醫(yī)的材料)doc(存儲(chǔ)版)
【正文】 跡清晰。老師/學(xué)生 初診病歷主訴：要求修復(fù)口內(nèi)（上頜或下頜等部位）缺失牙或口腔某部位缺失牙多長(zhǎng)時(shí)間，要求修復(fù)現(xiàn)病史：上頜多個(gè)牙先后缺失3月至4年。磨光，戴走，囑注意事項(xiàng)，若有不適，隨診（或約日復(fù)診。設(shè)計(jì)上下頜總義齒，取印模，灌模型，取牙合記錄，囑注意事項(xiàng)，約日試牙。主訴：是指促使患者就診的主要癥狀或體征、持續(xù)的時(shí)間，以患者的語(yǔ)言，簡(jiǎn)明扼要的記錄，涉及到時(shí)間的數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，從前磨牙，即5開始算為后牙）二、現(xiàn)病史1. 現(xiàn)病史：記述從發(fā)病到就診前的詳細(xì)過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和治療情況，與本病有鑒別意義的表現(xiàn)，涉及到時(shí)間，用中文漢字書寫。，取棉捻，試樁核，牙體預(yù)備，（xx）取模，經(jīng)介紹治療方案患者采用（xx）材料修復(fù)（此處宜在初診病歷寫出，后復(fù)診時(shí)直接寫診療步驟）。印象: 47 牙體缺損。②上前牙數(shù)年前在我院“簡(jiǎn)單樁”修復(fù)后變色, 在修復(fù)科拆除簡(jiǎn)單樁并治療后, 要求修復(fù)。21烤瓷冠牙體預(yù)備, 取印模, 灌模型?，F(xiàn)病史: 上、下多個(gè)牙齒缺失, 數(shù)年前曾活動(dòng)修復(fù)過(guò),現(xiàn)又有牙齒脫落, 要求重新修復(fù)。處: 今日戴牙, 緩沖, 支托、卡環(huán)就位, 調(diào)牙合, 磨光, 戴走, 囑注意事項(xiàng)。印象: 上、下牙列缺失。贈(zèng)語(yǔ)； 如果我們做與不做都會(huì)有人笑，如果做不好與做得好還會(huì)有人笑，那么我們索性就做得更好，來(lái)給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學(xué)，以后命玩你。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努力。處: 今日戴牙, 調(diào)牙合, 緩沖, 檢查正中關(guān)系及垂直距離正常, 自然, 病人表情自然, 豐滿度正常, 病人滿意, 拋光，戴走, 囑注意事項(xiàng)。 頜間距離偏大, 唾液量可。復(fù)診: 上次治療后無(wú)不適主訴。處: 今日試21烤瓷冠, 邊緣密合, 固位力好, 修整外形, 調(diào)牙合, 病人滿意后上釉, 拋光, 常規(guī)消毒, 水門汀粘固,囑注意事項(xiàng)。查:21根, 叩(—), 齦(—), 松(—)。2 樁核加烤瓷冠主訴: 要求修復(fù)上前牙?，F(xiàn)病史: 右下后牙在我院口腔內(nèi)科治療后, 建議其全冠保護(hù)。六、處置：、再治療后擇期修復(fù)。內(nèi)容方面（1）能說(shuō)明本次就真的主要原因或目的；（2）能高度概括患者的主要病情，體現(xiàn)病情的主要特征，并與主要診斷相關(guān)聯(lián)。既往史家族史全身情況無(wú)特殊（高齡或腦血管病后配合差時(shí)要注明）檢查：1727,4737缺失，剩余牙槽脊無(wú)明顯吸收（豐滿），上下頜未見明顯隆突、骨突及骨刺，粘膜無(wú)紅腫，彈性尚可，未見松軟牙槽脊；上下頜間垂直距離足夠，上下頜弓對(duì)應(yīng)基本正常關(guān)系，舌體大小基本正常；顳下頜關(guān)節(jié)未查及明顯異常。老師/學(xué)生 復(fù)診病歷復(fù)診：今日戴牙，上次治療后無(wú)不適查：上局能基本就位、穩(wěn)定、義齒能基本貼合、固位緊（可）、咬合稍高，基牙及口腔情況同上次檢查。老師/學(xué)生 復(fù)診病歷復(fù)診：今日26戴冠，無(wú)不適；查：26預(yù)備體完好，叩痛（—），松動(dòng)（—）牙齦無(wú)紅腫及退縮，全冠就位順利、接觸區(qū)略緊，咬合稍高，余同前；余牙檢查同上次處：26戴冠，接觸區(qū)略緊，輕微調(diào)磨至合適，就位，探及邊緣密合，無(wú)懸突及短缺，穩(wěn)定，固位佳，咬合略高，調(diào)牙合至合適，修改外形，磨光，消毒預(yù)備牙，樹脂水門汀粘固，戴走，囑注意事項(xiàng)。（4）主訴牙或主訴病預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。修復(fù)科三種基本診斷：1）牙位+牙體缺損2）上或下頜+牙列缺損3）上或下頜+牙列缺失 對(duì)于不良修復(fù)體，堅(jiān)決避免診斷為“不良修復(fù)體”！以修復(fù)科三種基本診斷作為最終診斷！八、處置：一）設(shè)計(jì)方案1）簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案A．主訴牙（主訴病）的治療設(shè)計(jì)。3．正確記錄牙體缺失所見。二、病歷首頁(yè)姓名、性別、出生日期、籍貫、民族、通信地址、健康狀況、初診科
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