放射診療許可申請表(存儲版)
【正文】 非密封型放射性同位素核素名稱用 途物理狀態(tài)最大年操作量()最大日操作量()操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級 □( )乙級 □( )丙級 □( )密封型放射性同位素核素名稱活度()活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放 射 源所在場所核素名稱活度()活度測量日期審查機構(gòu)意見 經(jīng)辦人(簽章) 審查機構(gòu)(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見 經(jīng)辦人(簽章) 衛(wèi)生行政部門(蓋章) 年 月 日發(fā)放許可證日期及編號日期： 年 月 日 編號： （ ）衛(wèi)放證字( )第 號附：放射診療許可現(xiàn)場審核表醫(yī)療機構(gòu)名 稱負責(zé)人聯(lián)系人電話手機審核項目序號審核內(nèi)容審核意見符合基本符合不符合不適用備注一 基本條件*有符合國家相關(guān)標準和規(guī)定的放射診療
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