放射診療許可申請(qǐng)表(存儲(chǔ)版)
【正文】 非密封型放射性同位素核素名稱用 途物理狀態(tài)最大年操作量()最大日操作量()操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí) □( )乙級(jí) □( )丙級(jí) □( )密封型放射性同位素核素名稱活度()活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放 射 源所在場(chǎng)所核素名稱活度()活度測(cè)量日期審查機(jī)構(gòu)意見 經(jīng)辦人(簽章) 審查機(jī)構(gòu)(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見 經(jīng)辦人(簽章) 衛(wèi)生行政部門(蓋章) 年 月 日發(fā)放許可證日期及編號(hào)日期： 年 月 日 編號(hào)： （ ）衛(wèi)放證字( )第 號(hào)附：放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱負(fù)責(zé)人聯(lián)系人電話手機(jī)審核項(xiàng)目序號(hào)審核內(nèi)容審核意見符合基本符合不符合不適用備注一 基本條件*有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療
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