放射性藥品使用許可證申請表doc(存儲版)
【正文】 申報資料1. 《放射性藥品使用許可證申請表》；2. 醫(yī)療機構(gòu)自查報告；3. 診、治項目及使用放射性藥品品種；4. 各類人員簡況及上崗資歷證明。 2. 人員 （1） 具有取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)核醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)1年以上，并獲中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的人員；從事放射性藥品治療的醫(yī)療機構(gòu)，還必須配備核醫(yī)學(xué)副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的人員；（2）操作放射性物質(zhì)的人員應(yīng)持有衛(wèi)生行政部門發(fā)給的《放射工作人員證》。研制范圍僅限國內(nèi)市場沒有或技術(shù)條件限制而不能供應(yīng)的品種。六、附則對用于診斷幽門螺桿菌的尿素[14C]呼氣試驗藥盒和尿素[13C] 呼氣試驗藥盒暫不核發(fā)《放射性藥品使用許可證》。 4. 房屋設(shè)施 （1）達(dá)到《放射性藥品使用許可證》(第三類)的要求； （2）具備與所配制制劑相適應(yīng)的配制、凈化、質(zhì)檢和放射性制劑研制的實驗室設(shè)施；（3）具備符合國家規(guī)定的動物實驗的基本條件和設(shè)施。 2. 人員 （1）具有《放射性藥品使用許可證》（第二類）規(guī)定的人員； （2）具有負(fù)責(zé)放射性藥品的配制、質(zhì)量控制的專職技術(shù)人員； （3）具有掌握核物理或輻射計量專業(yè)知識的技術(shù)人員。3. 儀器與設(shè)備（1）具有表面沾污監(jiān)測儀、加樣器、g計數(shù)器或液體閃爍計數(shù)器、恒溫水浴箱、離心機、冰箱等；（2）具有滿足輻射防護(hù)要求的儲存、操作、廢棄物處置等設(shè)備；（3）具有洗刷、清潔等器具和設(shè)備。 醫(yī)療機構(gòu)名稱：法人代表：地址：電話：使用放藥科（室）名稱使用放藥類別科（室）聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)自查情況使用放射性藥品科（室）主要情況(一)使用科（室）名稱使用放藥類別負(fù)責(zé)人姓 名年 齡職 務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校系及專業(yè)在職教育姓 名年 齡職 務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校系及專業(yè)在職教育人員情況主任醫(yī)師（人）副主任醫(yī)師（人）主治醫(yī)師（人）醫(yī)師（人）藥師（人）技師（人）人員培訓(xùn)情況科（室）總面積（M2）制劑配制室面積（M2）質(zhì)檢室面積（M2）檢驗、診斷、病房面積（M2） 放射性藥品使用情況藥品名稱使用（配制、研制）方式藥品名稱使用（配制、研制）方式配制設(shè)備儀器
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