【正文】 班，衣著整齊，掛牌上崗。進(jìn)鏡時(shí)囑病人全身放松，插入后若有干咳，囑做深呼吸。住院病人寫(xiě)好收費(fèi)單并督促完成各病區(qū)收費(fèi)記帳。 五、肺功能儀均屬貴重精密設(shè)備，應(yīng)妥善保管，認(rèn)真執(zhí)行儀器管理制度，注意防塵、防污，定期對(duì)儀器保養(yǎng)維修，按時(shí)檢測(cè)，保證運(yùn)轉(zhuǎn)靈敏正常。 肺功能檢查中突發(fā)醫(yī)療事件的處理。 三十五 .呼吸 科抗菌藥物臨床應(yīng) 用 管理 制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)我科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照《 2020 年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)工作方案》、《 2020 年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》和省衛(wèi)生廳《 2020 年安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》的要求， 特制定本 制度 。 （二 ） 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處 方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、暫停執(zhí)業(yè) 。 （ 3）、 特殊使用（三線藥物）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。應(yīng)控制使用。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物， 接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 80%?？剖邑?fù)責(zé)人與醫(yī)院簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。 肺功能儀的清潔保養(yǎng)，接口器及管道的消毒。 協(xié)助技術(shù)員對(duì)疑難病者，合作不佳病者的肺功能檢查。 三、建立健全各種資料登記存檔工作，不準(zhǔn)外借。為下一病人作好準(zhǔn)備。 ④檢查前須核對(duì)病人姓名、檢查目的等，并做好心理護(hù)理，解除病人緊張情緒，以良好的心理狀態(tài)接受檢查。擔(dān)負(fù)著支氣管鏡及附件的清洗、維修、消毒工作。 消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù) 20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡及附件合格標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌 。每周清洗消毒一次。 結(jié)核桿菌，其他分支桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于 45 分鐘。 （三） 擦干凈后的附件，各類按鈕和閥門(mén)用多酶洗液浸泡，附件還需要在超聲洗器內(nèi)清洗 510 分鐘。 五、每日診療工作開(kāi) 始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。 二、 彎盤(pán)、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌，非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒，如用有效氯含量為 500mg/L 的含氯消毒劑或者 2020mg/L 的過(guò)氯乙酸浸泡消毒 30 分鐘。努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，不斷提高診斷陽(yáng)性率。 七 、出院病人健康教育的書(shū)寫(xiě)記錄： ； 二十六 .業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 為提高科室醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)和醫(yī)療水平，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，制定呼吸內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度： 一、 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)是科室的重要活動(dòng)，每位醫(yī)務(wù)人員必須參加。 二十五 .住院病人健康教育制度 為 有效發(fā)揮健康教育在疾病治療和康復(fù)中的作用，為病人及其家屬提供健康管理相關(guān)信息的教育，以提高病人、家屬自我護(hù)理能力，改善健康狀況，制定本制度： 一、科室業(yè)務(wù)主任必須重視并主管健康教育，將此項(xiàng)工作納入崗位責(zé)任制，病區(qū)設(shè)立健康教育專欄，并經(jīng)常更換宣傳內(nèi)容，舉辦健康教育講座等。 （三） 隨訪 時(shí)間： 應(yīng)根據(jù) 患者 病情和治療需要 具體制 定。 四、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄的副本。 三 、對(duì)即將出院的病人發(fā)放出院通知單 ,將出院注意的事項(xiàng)如信息、飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)檢等告訴病人。 不得泄漏患者的隱私。私人信息是有關(guān)個(gè)人的一切情報(bào)資料和資訊，諸如身高、體重、收入、生活經(jīng)歷、家庭電話號(hào)碼、病患經(jīng)歷等等。 四、出院病歷一般應(yīng)在 3 天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷 ) 歸檔時(shí)間不超過(guò) 1 周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。急診患者應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)完成，因 搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。 g、以上各項(xiàng)安排妥善后由主管醫(yī)師安 排辦理各項(xiàng)轉(zhuǎn)院手續(xù)。 醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 四、轉(zhuǎn)院程序。 急診入院的享受醫(yī)療保險(xiǎn)的患者需轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療者。 七、 科室應(yīng)根據(jù)科室業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，組織科內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員參加本科高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作培訓(xùn)，培養(yǎng)技術(shù)人才，提高科室整體技術(shù)水平。 五、 資格授權(quán)程序。 六、不良事件報(bào)告的時(shí)限 建議早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，一般不良事件報(bào)告時(shí)間為 24～ 48 小時(shí)以內(nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門(mén)，事后在 24～ 48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填《不良事件報(bào)告表》。 1不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，但未及時(shí)處理及匯報(bào)，導(dǎo)致的不良后果加重等事件。基礎(chǔ)護(hù)理事件：如跌倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食 /禁水、無(wú)約束固定、燒燙傷事件等。 四、不良事件的范圍 不良事件主要包括以下范圍： 病人識(shí)別事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤。 一、不良事件的定義 所謂醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。 五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。 二、病區(qū)均實(shí)行 24 小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 三、患者因某種原因需長(zhǎng)時(shí)間（ 30 天以上 ） 住院，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控 和 管理，建立專門(mén)的住院時(shí)間超過(guò) 30 天患者專項(xiàng)管理登記本。 十四 .查對(duì)制度 一 、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào) (門(mén)診號(hào) )。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。 六、院外會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪 同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。 三、科內(nèi)會(huì) 診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。 十 .疑難病例討論制度 一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。 五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。 輸血科（血庫(kù)）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科 ，并向負(fù)責(zé)供血的血站反饋 。由兩人床旁核對(duì)無(wú)誤簽名后，方可進(jìn)行輸血，并將輸血情況記入護(hù)理病歷。 輸血會(huì)診內(nèi)容應(yīng)包括是否具有輸血適應(yīng)癥，明確輸血成份、用血量及輸血時(shí)間和輸血注意事項(xiàng)等。做出進(jìn)一步搶救治療措施（如藥物、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）決定 ；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分）。此時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命， 這 種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為 “ 危急值 ” 。進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”的病人：是指各種呼吸衰竭，大咯血、休克、昏迷、心肺驟停，嚴(yán)重心律失常，急性重要臟器功能衰竭垂危者。 二、特殊告知：在醫(yī)療過(guò)程中，進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書(shū)面的知情同意書(shū)。 病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明 確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。按規(guī)定保管和 復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。病歷 資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任 。 四、按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。 醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門(mén)診觀察治療。 臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行 必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。 使用貴重藥物和一次性耗材以及非醫(yī)保目錄的藥物和器械之前，必須由主管醫(yī)師向患者交代，由患者選擇后雙方簽字。 （ 3）對(duì)于 急危重癥患者 的進(jìn)一步治療及檢查，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系各有關(guān)科室給予優(yōu)先原則和簡(jiǎn)化手續(xù)。 三、放射科 、 CT室、 MRI室、 B超 室 、心電圖 室 等 醫(yī)技 科室檢查出的結(jié)果為 “ 危急值 ” ， 在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、 住院 號(hào)、科室 及 床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人等項(xiàng)目。輸血申請(qǐng)單由輸血科存檔保管。 患者接受輸血治療，必須簽署知情同意書(shū)。在輸血當(dāng)時(shí)和輸血 24 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的為即發(fā)反應(yīng)；在輸血后幾天甚至幾月發(fā)生者為遲發(fā)反應(yīng)。 二、主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。 六、查房?jī)?nèi)容： 住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。 四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。 二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 十三 .死亡病例討論制度 一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例 (存在醫(yī)療糾紛的病例 ) 應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論。 四 、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍 禁忌。 五、及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清楚而 出現(xiàn)的糾紛。 四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 六、值班 醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既 值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。 不良事件的全面報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn) 我科 安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力。 藥物事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)不良事件。 12：營(yíng)養(yǎng)與飲食事 件： 如飲食類別錯(cuò)誤、未 按 醫(yī)囑用餐或禁食等。公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其他工 作物、有害物質(zhì)外泄。 十八 .高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度 一、 為確保高 風(fēng)險(xiǎn)診療操作的質(zhì)量與患者的安全、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本科室實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格授權(quán)制度。 （ 3）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部將擬授權(quán)人員名單提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)和院長(zhǎng)辦公會(huì)討論確定。 住院期間突發(fā)非我科急性病癥，如病人 出現(xiàn)急腹癥需轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，病人出現(xiàn)心肌梗死需轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療等。 三、轉(zhuǎn)科程序。但急性傳染病、麻風(fēng)病 ，不得轉(zhuǎn)外省、市治療。 b、傳染病人的轉(zhuǎn)運(yùn)：應(yīng)在醫(yī)務(wù)處、感染辦指導(dǎo)下落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施。 c、陪同醫(yī)師必須與轉(zhuǎn)往醫(yī)院接診醫(yī)師當(dāng)面交接，確?；颊甙踩竭_(dá)并處于連續(xù)治療狀態(tài)后方可離開(kāi)回本院。 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 (試行 )》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020)190 號(hào) )、《醫(yī) 療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020)193 號(hào) ) 及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有