【正文】 統(tǒng)性紅斑狼瘡；高度腫大（表面光滑）見于慢性粒細(xì)胞性白血病、骨髓纖維化、黑熱病、慢性瘧疾；高度腫大（表面不光滑）見于淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞??；囊性感見于脾囊腫；脾壓痛見于脾膿腫、脾梗塞磨擦感見于脾周胃炎、脾梗塞?！静僮髑皽?zhǔn)備】l．病人準(zhǔn)備：向病人解釋消除顧慮以取得合作，協(xié)助病人取坐位或臥位。（2）攜用物至病床邊，查對病員床號與姓名，并解釋操作目的與方法?！咀⒁馐马?xiàng)】1． 按順序和要領(lǐng)進(jìn)行操作。右手持注射器與針頭水平加大進(jìn)針角度（約30度），順靜脈走向從血管的正面刺入。靜脈輸液是利用液體靜壓的物理原理，將液體輸入體內(nèi)。【操作前準(zhǔn)備】l．醫(yī)生準(zhǔn)備：著裝整潔、清洗雙手2．物品準(zhǔn)備：治療臺內(nèi)置輸液卡、輸液溶液、藥物、無菌空針、大無菌持物鉗、無菌輸液管一套、砂輪、網(wǎng)袋、啟瓶器。4．將用物攜至床旁，核對床位、姓名，向病員解釋目的，囑病員排大小便（行動不便者協(xié)助排便）。【注意事項(xiàng)】l．嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對’制度，防止發(fā)生差錯?？股仡愃幬飸?yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；青霉素G鈉（鉀）鹽與紅霉素合用可出現(xiàn)沉淀、混濁、變色，效價(jià)降低。2．心力衰竭、肺水腫（1）原因：由于流速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。術(shù)前一天查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)。3．膿胸患者，須抽膿及注藥治療。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上（圖3），使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂（圖4）。5．氣胸患者取坐位，按前述穿刺點(diǎn)洞上消毒、局部麻醉及穿刺，有落空感后，將針尾膠管接于氣胸抽氣器測壓，并可見測壓管內(nèi)液面隨呼吸上下移動，記錄抽氣前胸腔壓力。精神緊張或頻咳患者可酌情服用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)咳劑。8．穿刺后胸腔注人藥物的病人，每隔15分鐘變換一次體位，有利于藥物和胸膜充分的接觸，更好的發(fā)揮療效。3．物品準(zhǔn)備：清潔盤1個，腹腔穿刺包1個，無菌手套2副，多頭腹帶，按需準(zhǔn)備無菌試管若干、注入藥物酒精燈等。穿刺點(diǎn)選擇在左下腹髂前上棘與臍連線中、外1/3交界處，此處不易損傷腹壁動脈；少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線交點(diǎn)（圖6），此常用于診斷性穿刺；包裹性分割積液，需在B超指導(dǎo)下定位穿刺。2．術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏，若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒人工棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭膠帶包裹腹部。穿刺點(diǎn)如有出血應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3） 胸骨柄，此處 骨髓含量豐富．當(dāng)上述部位穿刺失 圖9 胸骨穿刺部位敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺。5．如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。5． 多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢，此情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等。3．物品準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)備2％碘酒、75％酒精、無菌棉球、紗布，l－2％普魯卡因，無菌腰椎穿刺包，測壓管，無菌手套，膠布，清潔試管，需培養(yǎng)時(shí)備培養(yǎng)管、酒精燈。3．休克，衰竭或?yàn)l危病人。成人進(jìn)針深度約為4－6cm，兒童為2－4cm。7．術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用無菌紗布覆蓋，膠布固定。5．穿刺過程中，注意觀察患者面色、意識、瞳孔、脈搏，呼吸的改變。乳房內(nèi)有較大腫塊時(shí)，其外形可顯示局限性隆起；腫瘤在乳腺深層侵犯Cooper氏韌帶，使之收縮而產(chǎn)生該相應(yīng)部位的皮膚凹陷、皺褶或皮膚收縮現(xiàn)象。乳頭內(nèi)陷亦可因發(fā)育不良而發(fā)生的先天性缺陷，但短期內(nèi)乳頭內(nèi)陷則需高度警惕。正確的觸診手法是以手掌在乳房上依、外上（包括腋尾部）、外下、內(nèi)下、內(nèi)上中央（乳頭、乳暈）循序輕輕捫按乳房。鎖骨下及鎖骨上有無腫大的淋巴結(jié)（圖14）。盆腔膿腫、胃癌盆腔轉(zhuǎn)移等外科疾病，有時(shí)用于婦產(chǎn)科三合診或肛腹診檢查，以及觀察和采集糞便標(biāo)本、腫塊活體組織檢查等。 病人站立，雙下肢略分開、身體前傾，雙手扶于支撐物上，是肛門視診常用體位，有時(shí)用于人群普查。對于性質(zhì)待定而高度可疑癌腫的乳房腫塊，活組織檢查具有重要的鑒別診斷意義。檢查腋窩淋巴結(jié)群時(shí)，醫(yī)生面對病人，以右手捫查患者左腋，（圖13）以左手捫查患者右腋。觸診時(shí)醫(yī)生坐在患者側(cè)方，或囑患者平臥，肩下墊一小枕?！　。?）乳頭：正常乳房的乳頭雙側(cè)對稱，其方向指向前方并略向外下?！静僮饕c(diǎn)】1．視診：細(xì)致的視診可獲得很有診斷意義的體征。3．配合操作要熟練，避免粗暴，拔針時(shí)應(yīng)緩慢，以免形成腦脊液漏。撤去測壓管，收集腦脊液 2－5ml加送檢常規(guī)、生化；如作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。自穿刺點(diǎn)進(jìn)針后稍斜向頭側(cè)徐徐推進(jìn)，逐層浸潤皮內(nèi)、皮下到棘間韌帶等深部組織，然后拔針?！窘砂Y】l．顱內(nèi)壓明顯增高，特別是后顱凹占位性病變，或已疑有早期腦疲者。穿刺過程中避免移動，若要咳嗽時(shí)先通知醫(yī)生，暫停操作，避免損傷組織和移動穿刺位置。4．載玻片應(yīng)用去污劑清洗并晾干，切忌用酒精清洗及沾水。4．拔出針芯，接上干燥的20ml注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，－，抽吸時(shí)病人感到一種尖銳的疼痛；取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5－6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查?！窘砂Y】血友病【操作要點(diǎn)】1．穿刺部位選擇及體位：（1） 髂前上棘：為最常用的穿刺部位之一，常取髂前上棘后上方l－2cm處，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；病人取仰臥位。2．病人準(zhǔn)備：做好思想工作，必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑。大量放液后需用多頭膠帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。3．非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍，以便觀察病情變化。治療性抽液首次不超過600nil，以后每次不超過1000ml。 圖5 胸腔閉式引流【注意事項(xiàng)】1．穿刺點(diǎn)應(yīng)明確：病人體位要正確，穿刺過程中如變動體位，切勿說話、咳嗽或深呼吸。4．膿胸患者在抽出膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時(shí)為止。穿刺點(diǎn)可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記?！具m應(yīng)癥】l．大量胸腔積液或創(chuàng)傷性血胸引起心慌、胸悶、氣促等壓迫癥狀者。向病人說明穿刺的目的和注意事項(xiàng)，以解除病人的顧慮取得其合作。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外，同時(shí)要經(jīng)常更換注射部位，以保護(hù)靜脈；抬高患肢并制動，局部用95％酒精或50％硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷；用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘；超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。（3）防治方法：反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）；重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。針頭有無滑脫，局部有無腫脹，有無輸液反應(yīng)。9．根據(jù)病情調(diào)節(jié)好滴速，一般為 40－60滴／分，老人、小兒、心臟疾患的病員輸液宜慢或遵醫(yī)囑。3．消毒瓶塞及藥物安瓶，抽吸藥物加入輸液瓶內(nèi)，將輸液管同時(shí)插入瓶內(nèi)，關(guān)緊輸液夾，再核對藥物一次。4．補(bǔ)充營養(yǎng)，維持熱量，促進(jìn)組織修復(fù)，獲得正氮平衡，常用于慢性消耗性疾病、禁食等。5． 天氣寒冷：淺表靜脈收縮，可先用熱毛巾或熱水袋熱敷局部，使血管充盈顯露便于進(jìn)針?！咎岣哽o脈穿刺成功率的方法】l． 肥胖病人：肥胖病人皮下脂肪較厚，靜脈位置比較深，靜脈位置比較深，有時(shí)候在皮膚表面較難辨認(rèn)。（5）注射畢，用干棉簽按壓靜脈穿刺處皮膚，迅速拔出針頭，繼續(xù)按壓片刻。2．實(shí)施：（1）洗手、戴口罩；單巾鋪無菌盤；仔細(xì)查對注射卡與藥品。（2）藥物不宜口服、皮下或肌肉注射，只適宜經(jīng)靜脈。②內(nèi)容：A、脾下移：見于內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔大量積液。D、壓痛：輕壓痛見于肝炎、肝瘀血；局限性劇烈壓痛見于表淺的肝膿腫；叩擊痛見于深部肝膿腫。B、雙手觸診法：右手位置同單手，左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手往上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移。3．觸診內(nèi)容：（1）肝臟觸診：主要了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地。2．病人準(zhǔn)備：病人取仰臥位，全身放松，二手自然置于軀干兩側(cè)，兩膝屈曲，腹肌盡量松弛。C、連續(xù)性雜音：見于動脈導(dǎo)管未閉、主－肺動脈間隔缺損。③雜音臨床意義；a、收縮期雜音：心尖部：功能性雜音見于發(fā)熱、貧血、甲亢、妊娠、劇烈運(yùn)動；相對性雜音見于左室擴(kuò)大，引起二大瓣相對性關(guān)閉不全；器質(zhì)性雜音見于風(fēng)濕性心臟病三尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)。c起搏音：機(jī)制為起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動而振動；－，短促帶喀喇音性質(zhì)，心尖部及胸骨左緣 5肋間較清楚。特點(diǎn)是音調(diào)低，強(qiáng)度弱，距下一個第一心音較近，心尖部稍內(nèi)側(cè)最清楚。③心音分裂：正常情況下，－。（3）心音：正常人能聽到第一心音和第二心音，兒童和青少年有時(shí)能聽到第三心音，第四心音一般聽不到，如能聽到則多為病理性?！静僮饕c(diǎn)】1．心臟瓣膜聽診區(qū)：心尖區(qū)：位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，正常人在胸骨左緣第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。【注意事項(xiàng)】l．肺部聽診不應(yīng)危及病人。②胸語音：是一種更強(qiáng)、更響亮的支氣管語音，見于大范圍的肺實(shí)變區(qū)域。干羅音音調(diào)高，持續(xù)時(shí)間長，吸氣及呼氣時(shí)均可聽及，以呼氣時(shí)為明顯。非響亮性聲音較低，由于病變周圍有較多的正常肺泡組織。（2）異常支氣管呼吸音：在肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音，稱為異常支氣管呼吸音。呼氣音與支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低，時(shí)間較短。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第7頸椎和第2胸椎處可聞及支氣管呼吸音?！具m應(yīng)癥】適合于一切門急診病人、住院病人?！窘虒W(xué)內(nèi)容】胸外電除顫方法。【思考題】1．試述分娩的四個因素及相互關(guān)系?！窘虒W(xué)內(nèi)容】l． 一般介紹影響分娩的四大因素及相互之間關(guān)系。4．一般介紹陰道檢查、肛門指診內(nèi)容。2． 何種情況下禁用窺器檢查，何種情況下必須用窺器檢查。2．陰道窺器的構(gòu)造及使用方法，觀察內(nèi)容。3．清創(chuàng)縫合術(shù)的操作方法。3．病人手術(shù)區(qū)消毒的方法?！窘虒W(xué)內(nèi)容】胃腸減壓術(shù)的操作方法。3．中心靜脈壓的測定方法。2．肛門直腸檢查可發(fā)現(xiàn)的常見病變。2．乳腺癌的臨床表現(xiàn)?！舅伎碱}】1．腰椎穿刺術(shù)檢查的禁忌癥？2．如何確定腰椎穿刺術(shù)的部位？3．反映蛛網(wǎng)膜下腔是否梗阻應(yīng)作哪項(xiàng)試驗(yàn)？4．正常腦脊液壓力是多少或者正常腦脊液流出的滴速是多少？乳房檢查【目的要求】1．掌握乳房檢查方法。2．掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。【思考題】1．腹腔穿刺術(shù)的禁忌癥有哪些？2．腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥有哪些？3．腹腔穿刺術(shù)的常用穿刺點(diǎn)有哪些？4．大量放腹水可能引發(fā)哪些并發(fā)癥？骨髓穿刺【目的要求】1．掌握穿刺的操作要點(diǎn)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．腹腔穿刺術(shù)的目的、適應(yīng)癥。3．胸腔積液主要病因和積液性質(zhì)。是否有更好的建議靜脈選擇?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．靜脈輸液原理。3．如何選擇合適的靜脈。3．靜脈穿刺的目的?！咀詫W(xué)內(nèi)容】消化系統(tǒng)常見疾病與肝脾腫大的關(guān)系。5．雜音的產(chǎn)生機(jī)理，雜音聽診的六大要素6．心包摩擦音的產(chǎn)生機(jī)理、聽診特點(diǎn)。2．掌握各瓣膜聽診區(qū)位置、聽診順序?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．正常呼吸音的種類、特點(diǎn)、分布（肺泡呼吸音、支氣管呼吸音。臨床實(shí)訓(xùn)臨床實(shí)訓(xùn)手冊上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)臨床醫(yī)學(xué)院目 錄 臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)大綱……………………………………………………………（3） 診斷學(xué)…………………………………………………………………………（11）一、 肺部聽診……………………………………………………………（11）二、 心臟聽診……………………………………………………………（13）三、 肝脾觸診……………………………………………………………（16） 護(hù)理學(xué)…………………………………………………………………………（18）一、 靜脈穿刺……………………………………………………………（18）二、 靜脈輸液法…………………………………………………………（19） 內(nèi)科學(xué)…………………………………………………………………………（22）一、 胸腔穿刺術(shù)…………………………………………………………（22）二、 腹腔穿刺術(shù)…………………………………………………………（23）三、 骨髓穿刺術(shù)…………………………………………………………（24）四、 腰椎穿刺術(shù)…………………………………………………………（26） 外科學(xué)…………………………………………………………………………（29）一、 乳房檢查……………………………………………………………（29）二、 肛門直腸檢查………………………………………………………（30）三、 中心靜脈置管術(shù)……………………………………………………（32）四、 胃腸減壓術(shù)…………………………………………………………（35）五、 導(dǎo)尿術(shù)………………………………………………………………（36）六、 無菌術(shù)………………………………………………………………（38）七、 常用手術(shù)器械及其應(yīng)用……………………………………………（40）八、 切開、止血、結(jié)扎、縫合…………………………………………（42）九、 清創(chuàng)縫合術(shù)…………………………………………………………（47）十、 傷口換藥……………………………………………………………（47） 婦產(chǎn)科學(xué)………………………………………………………………………（51）一、 常規(guī)婦科檢查………………………………………………………（51）二、 產(chǎn)科檢查……………………………………………………………（53）三、 分娩過程與各產(chǎn)程處理……………………………………………（55） 麻醉學(xué)……………………………………………