三甲醫(yī)院評審流程(存儲版)
【正文】 程》制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或規(guī)范。（9）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門對臨床科室（病區(qū)）用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理的資料與記錄。（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學(xué)部及其相關(guān)部門、臨床科室等）查看文字資料與記錄：（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨(dú)立性。（3）藥庫和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)情況，是否實行藥品定額和數(shù)量化管理。 （十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理查看文字資料與記錄：（1）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求?，F(xiàn)場詢問：（1）隨機(jī)抽查藥學(xué)部各部門工作人員，考查其對藥學(xué)部相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求的知曉度。（7）主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，并進(jìn)行外部評價的資料與記錄?，F(xiàn)場抽查：（1）抽查10張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。（十）藥學(xué)信息管理（檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門）現(xiàn)場查看：（1）HIS藥品管理計算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況。（2）抽查2名護(hù)士對藥物配伍禁忌表掌握情況。（7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。追蹤檢查：追蹤檢查之九，抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存。（10）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告，是否有干預(yù)措施及干預(yù)前后分析報告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門、急診處方和30份住院病歷進(jìn)行點評，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，相關(guān)資料與記錄完整。（17）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥物使用專項點評資料與記錄（18）對處方點評結(jié)果的處理、對不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄。（8）臨床藥師參與院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者救治相關(guān)記錄。現(xiàn)場查看：（1）制劑生產(chǎn)的設(shè)施、設(shè)備運(yùn)行情況。（3）隨機(jī)抽查靜脈用藥醫(yī)囑10份，考查其合格率。追蹤檢查之四，藥品調(diào)劑差錯管理：抽查1項調(diào)劑差錯記錄→追溯該調(diào)劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗情況。（7）隨機(jī)抽查2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。（12）藥品調(diào)劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計調(diào)劑室年出門差錯率。（4）藥品效期管理記錄。（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。（9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。抽查今年藥事會工作計劃中的12項工作內(nèi)容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（5）藥學(xué)部相關(guān)工作崗位職責(zé)和各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)。（26）臨床藥師工作相關(guān)管理制度。（17）藥品貯存養(yǎng)護(hù)管理制度。（9）藥品召回管理制度。檢查醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)部相關(guān)制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案。（4）易混淆藥品管理制度。（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則，抗菌藥物分級管理制度，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物臨時采購管理制度等）。（21）藥品分裝管理制度。查看相關(guān)藥事管理工作操作規(guī)程。（8）醫(yī)院去年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)是否相符。（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準(zhǔn)證明文件；（4）對照HIS中基本用藥供應(yīng)目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。（12）高危藥品目錄。（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位
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