【正文】 錄的健康檔案。 ? 農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。 表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。定期為 65歲以上老年人做健康檢查、為 3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。 —— 在綜合城市和農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范的基礎(chǔ)上 —— 2022年 10月， 《 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2022年版） 》 正式頒布 ? 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 ? 健康教育服務(wù)規(guī)范 ? 0～ 36個(gè)月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 ? 傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 ? 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 健康檔案釋義 居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。 服務(wù)流程 服 務(wù) 對(duì) 象 分 類 確 定 建 檔 對(duì) 象您 是 在 本 轄區(qū) 常 住 么 ？慢 性 病患 者老 年 人孕 產(chǎn) 婦重 性 精神 疾 病患 者您 建 立過 健 康 檔 案嗎 ？您 愿 意 建 立健 康 檔 案 嗎 ？ （ 解 釋 健康 檔 案 作 用 ）入 戶 前 責(zé) 任 人 員 檢 查 受 訪者 是 否 建 立 了 健 康 檔 案已 經(jīng) 建 檔您 的 健 康 檔案 信 息 卡 ？調(diào) 取 服 務(wù) 對(duì) 象 的 健 康 檔 案更 新 檔案 內(nèi) 容還 不 想建 立建 立健 康檔 案是更 新檔 案內(nèi) 容轄區(qū)重點(diǎn)管理人群到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)者否0 ～ 3 6個(gè) 月 兒童入 戶服務(wù) 、疾 病篩 查等新 生兒 訪視預(yù) 約建 檔即 時(shí)建 檔責(zé) 任 人 員調(diào) 取 并 攜帶 受 訪 者健 康 檔 案入 戶 服 務(wù)產(chǎn) 后訪 視是復(fù) 診首 診尚 未建 檔否同意建立攜 帶 相 關(guān) 材 料做 好 建 檔 準(zhǔn) 備確定建檔對(duì)象流程圖 服務(wù)流程 健康檔案管理流程圖 建立健康檔案填 寫 個(gè) 人 基本 信 息 表填 寫 健 康 體檢 表填 寫 居 民 健 康檔 案 信 息 卡填 寫 各 相 關(guān)服 務(wù) 記 錄 表核 查歸 檔居民健康檔案室核 查 填 寫 內(nèi) 容 的完 整 性 、 準(zhǔn) 確 性老 年 人0 ～ 3 6 個(gè)月 兒 童一 般 人群 復(fù) 診者必 要 時(shí) 更 新 個(gè)人 基 本 信 息孕 產(chǎn) 婦重 性 精 神疾 病 患 者慢 性 病 患者填 寫相 關(guān)重 點(diǎn)人 群管 理記 錄表詢 問 病 情 ， 并填 寫 接 診 記 錄居 民 健 康 檔 案 的 使 用 和 維 護(hù)居 民 健 康 檔 案 的 建 立調(diào)取檔案填 寫轉(zhuǎn) 、 會(huì)診 記 錄表? 到 機(jī) 構(gòu) 復(fù) 診 者 或 隨 訪 者出 示 居 民 健 康 檔 案 信 息 卡 ， 調(diào) 取 復(fù) 診 者 健 康 檔 案 。 基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 居民健康檔案內(nèi)容包括 ? 個(gè)人基本信息 ? 健康體檢 ? 重點(diǎn)人群健康管理記錄 ? 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 ? 個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。 8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。 （ 3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。 打 *為選做項(xiàng) ? 生活方式 ? 體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。 ? 婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。 ? 尿常規(guī)中的 “ 尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血 ” 可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填 “ － ” ，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“ ＋ ” 、 “ ＋＋ ” 、 “ ＋＋＋ ” 或 “ ＋＋＋＋ ” ，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。 ? 主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近 1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。 4．評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評(píng)估。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 ? 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請(qǐng)寫明過敏物質(zhì)名稱。 （ 4）職業(yè)：與個(gè)人健康檔案信息相同。 （ 4）廚房：包括使用方式和排風(fēng)設(shè)施兩項(xiàng)。 （ 10）家用電器：可多選。自行處理指垃圾隨意丟棄于室外。 （ 2）居住面積：按建筑面積填寫。 （ 2）性別：與個(gè)人健康檔案信息相同。 —— 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。 存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。 2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院 /家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。 ? 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)（有選擇性） ? 該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。 空腹 血糖 * _________________ mmol / L 或 ___________________ mg / dL 血常規(guī) * 血紅蛋白 __________ g/L 白細(xì)胞 ___________ /L 血小板 ___________ /L 其他 ____________________________________ 尿常規(guī) * 尿蛋白 __________ 尿糖 __________ 尿酮體 __________ 尿潛血 ___________ 其他 _________________________ ___________ 尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg / dL 大便潛血 * 1 陰性 2 陽性 □ 肝功能 * 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μ mol/L 結(jié)合 膽紅素 μ mol/L 腎功能 * 血清肌酐 μ mol/L 血 尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂 * 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 糖化血紅蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1 陰性 2 陽性 眼 底 * 1 正常 2 異常 心電圖 * 1 正常 2 異常 胸部 X 線片 * 1 正常 2 異常 B 超 * 1 正常 2 異 常 宮頸涂片 * 1 正常 2 異 常 輔 助 檢 查 其 他 * 平和質(zhì) 1 是 2 基本是 □ 氣虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 陽虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 陰虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 痰濕質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 濕熱質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 血瘀質(zhì)