農(nóng)村婦女“兩癌”檢查(存儲版)
【正文】 姓名 年齡 民族 電話 住址 郵政編碼 一般情況 1. 身份證號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 2. 出生日期 _ 年 月 日 3 . 婚姻狀況 □ 1 未婚 □ 2 已婚 □ 3 分居 □ 4 離異 □ 5 喪 偶，您的結(jié)婚年齡是 歲 4 . 文化程度 □ 1 未受過教育 □ 2 小學(xué) □ 3 初中 □ 4 高中 □ 5 ?？? □ 6 本科及以上 5 . 您的家庭 常住人口數(shù) _ ， 全家 每月總收入 1 □ 500 元 2 □ 500 999 元 3 □ 1000 1999 元 4 □ 2022 2999 元 5 □ 3000 4 999 元 6 □ ≧ 5000 元 6 . 現(xiàn)在您有無職業(yè) □ 1 無 □ 2 有 若回答有，您的職業(yè)或工作是 7 . 您對乳腺癌的認識主要來自于 哪 種途徑？ （多選） □ 1 平時讀書看報 □ 2 親戚或朋友患乳腺癌 □ 3 廣播電視專題節(jié)目 □ 4 社區(qū)健康教育 □ 5 本次健康宣教手冊 □ 6 其他 8. 直系親屬（①父親 / ②母親、③兄弟 / ④姐妹、⑤兒子 / ⑥女兒、⑦祖父母 / ⑧外祖父母）是否有人患癌癥 □ 1 否 □ 2 是 若回答是，具體關(guān)系及癌癥名稱 ___________________________ 8. 您的醫(yī)療費用來源 ？ □ 1 完全自費 □ 2 醫(yī)療保險 □ 3 農(nóng)村合作醫(yī)療 □ 4 公費醫(yī)療 9 . 人體測量 身高 c m 體重 kg 調(diào)查日期 年 月 日 調(diào)查員 52 超聲檢查 ?高危人群及手診結(jié)果可疑或陽性者需進行下一步乳腺彩超檢查 ?彩超檢查設(shè)備要求：高頻探頭數(shù)字化彩超(中檔及以上 ) 1 衛(wèi)生部農(nóng)村婦女乳腺癌篩查項目 醫(yī)院超 聲 檢查診斷報告書 編號 □□□□□□□□□□ 姓名 年齡 B 超號 檢查部位 檢查日期 年 月 日 臨床診斷 X 線診斷 乳腺超聲描述： □ 1 未見異常 □ 2 增生： 左 ：□ 1 未見增生 □ 2 小葉增生 □ 3 囊性增生 □ 4 瘤樣增生 右 ：□ 1 未見 增生 □ 2 小葉增生 □ 3 囊性增生 □ 4 瘤樣增生 □ 3 乳導(dǎo)管 擴張 左 ：□ 1 未見擴張 □ 2 均勻性 □ 3 局限性 □ 4 擴張伴占位 右 ： □ 1 未見擴張 □ 2 均勻性 □ 3 局限性 □ 4 擴張伴占位 乳腺腫塊描述： 位置： 左 右 大?。?cm ）： 左 右 形狀： 左 ： □ 1 橢圓形 □ 2 圓形 □ 3 不規(guī)則 右 ： □ 1 橢圓形 □ 2 圓形 □ 3 不規(guī)則 長徑方向（與皮膚）： 左 ： □ 1 平行于皮膚 □ 2 不平行于皮膚 右 ： □ 1 平行于皮膚 □ 2 不平行于皮膚 邊界表現(xiàn)： 左 ： □ 1 界面銳利 □ 2 高回聲暈 右 ： □ 1 界面 銳利
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