重癥心衰的藥物治療(存儲版)
【正文】 癥心衰的異常血流動力學(xué)改變是：收縮期左心房接受左心室返流血液，左房前負(fù)荷增加，導(dǎo)致舒張期左室前負(fù)荷增加，左房、左室擴(kuò)大。推薦劑量 20mg/天 ? 在重癥心衰強化治療階段，在服用氯化鉀緩釋片基礎(chǔ)上合用螺內(nèi)酯，可有效避免發(fā)生嚴(yán)重低鉀血癥，從而避免發(fā)生重癥心衰合并嚴(yán)重室性心律失常 ? 螺內(nèi)酯的生物利用度 90%，重癥心衰發(fā)生低鉀血癥時，臨時加量使用螺內(nèi)酯，可有效提高血鉀濃度，注意使用此法需及時復(fù)查電解質(zhì) 六、血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 (ARB) ? 替代治療：因咳嗽而不能耐受 ACEI類藥物的重癥心力衰竭患者，可換用 ARB類藥 ? ARB類藥均為長效制劑，對不合并高血壓的重癥心衰患者，換用口服利尿劑后，從小劑量開始 七、常用血管活性藥物 ? 多巴胺： 1. 小劑量 100~200μg/分鐘，作用于腎球旁的多巴胺受體，改善腎灌注，從而增強或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng) 2. 中 大劑量，有 α受體興奮作用，用于即刻糾正低血壓狀態(tài)或心源性休克狀態(tài)，并可在一定時間內(nèi)穩(wěn)定維持血壓，為尋找和糾正導(dǎo)致低血壓的病因，誘因爭取時間 常用血管活性藥物 ? 硝普鈉：降低體循環(huán)及肺循環(huán)壓力 1. 常用劑量： ，持續(xù)靜脈泵入 2. 常與小劑量多巴胺聯(lián)合應(yīng)用治療重癥心力衰竭 %氯化鈉 50ml 硝普鈉 3. 治療低心排、低血壓、組織低灌注的重癥心衰患者，在大劑量多巴胺保障血壓的前提下，常用血管活性藥物 ? 靜脈硝酸酯類 硝酸甘油，硝酸異山梨酯（異舒吉） 1. 用于冠心病合并重癥心衰患者的強化抗缺血，抗心衰治療 2. 可與多巴胺，小劑量硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用 八、注意多臟器保護(hù) 1. 腎功能保護(hù)： 治療高尿酸 適度控制血糖 調(diào)控血壓 血容量 2. 肝功能保護(hù) 盡可能減少使用可能導(dǎo)致肝功能損害的藥物 肝功能保護(hù)藥：靜脈易善復(fù)，谷胱甘肽（泰特） 3. 呼吸功能保護(hù) 糾正阻塞性或限制性通氣障礙導(dǎo)致的低氧血癥 4. 血液系統(tǒng) 改善、糾正中重度貧血 注意血小板功能 重癥心力衰竭患者的治療預(yù)后 1. 絕大多數(shù)患者經(jīng)過強化抗心衰治療病情緩解，進(jìn)入長期慢性心衰治療階段，并接受相應(yīng)病因治療 2. 部分符合條件患者， CRT/CRTD+終身抗心衰藥物治療 3. 少數(shù)終末期心臟病患者接受心臟移植，以后終身接受免疫移植治療 4. 治療失敗者死于重癥心衰導(dǎo)致的多臟器衰竭或猝死 。其繼發(fā)性心肌病變和擴(kuò)張性心肌病的原發(fā)性心肌細(xì)胞變性、壞死及纖維化有本質(zhì)區(qū)別 ? β受體阻滯劑是治療高血壓合并心衰的主要藥物之一，但初次用藥的劑量及增加劑量的節(jié)奏要視患者基礎(chǔ)血壓，心率及其他心功能指標(biāo)而個體化掌握 ? 高血壓合并重癥心力衰竭的短期治療效果較好，隨著心功能改善，患者血壓會逐步增高，這不僅有助于明確高血壓病的診斷，也是 β受體阻滯劑個體化增加劑量的基礎(chǔ) β受體阻滯劑在擴(kuò)張型心肌病中的應(yīng)用 ? 準(zhǔn)確了解近期 β受體阻滯劑的使用品種，劑量，盡可能保持原有劑量，以避免 β受體阻滯劑劑量的突然減少導(dǎo)致的交感神經(jīng)張力反射性增強，加重心衰 ? 初次使用時要選用心衰治療指南推薦的 β受體阻滯劑，從小劑量開始 ? 原發(fā)病變在心肌，加量節(jié)奏每兩周一次，不能快 ? 治療心衰，抑制交感系統(tǒng)過度增強的張力更重要， β受體阻滯劑的作用重于 ACEI類，所以，當(dāng)兩類藥增量時，應(yīng)優(yōu)先考慮 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑在肥厚性心肌病合并重癥心衰中的應(yīng)用 ? 肥厚性心肌病合并重癥心力衰竭的發(fā)病機(jī)制是心肌細(xì)胞異常增生和排列，心臟舒張功能嚴(yán)重受損， β受體阻滯劑是主要治療藥物之一 ? 在肥厚性心肌病合并重癥心力衰竭的病程中，絕大多數(shù)病人的左心室收縮功能基本不受影響， β受體阻滯劑可以在血壓，心率可耐受的前提下，較快增加劑量，控制靜息心率至 60次 /分 ? 肥厚性心肌病合并重癥心力衰竭如合并房顫，建議選用美托洛爾緩釋片、比索洛爾、控制房顫心室率相對穩(wěn)定 β受體阻滯劑在限制型心肌病合并重癥心衰中的應(yīng)用 ? 限制型心肌病的基本病變是異性物質(zhì)在心肌層的增生，首先損傷的是心臟的舒張功能：部分病人晚期心臟收縮功能受損。靜脈利尿劑反應(yīng)差 ? 處理 1. 3%氯化鈉 50ml 10ml/h持續(xù)泵入 2. 5小時后速尿 40mg 靜脈入壺 3. 同時持續(xù)每小時 10ml持續(xù)泵入 3%氯化鈉靜脈速尿利尿效應(yīng)明顯改善，約 12小時后全天負(fù)平衡約 1000ml，左心衰明顯改善 病例 2 ? 患者男性， 80歲，高血壓，陳舊心梗，全心衰（譫妄，不能平臥，高度浮腫，腹水）血鈉 120mmol/dL，對利尿劑反應(yīng)差 ? 處理： 1. 停用口服利尿劑， ACEI，硝酸脂類 2.
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